L'angiographie de contrôle après chirurgie carotidienne a un rôle très important dans la prévention des accidents ischémiques cérébraux postopératoires. Elle a un risque quasi nul si l'on respecte ses contre-indications et si l'on utilise une technique peu invasive.
Objectifs de l'angiographie de contrôle
En cas de troubles neurologiques postopératoire évoquant un AVC ischémique ou hémorragique, l'angiographie de contrôle a pour objectif de rechercher une cause à cet accident neurologique, et de vérifier si celui-ci est du à un défaut technique ou à une hypercoagulabilité. Si l'angiographie de contrôle est normale, cela évite une réintervention inutile.
Si le déficit neurologique survient après une angiographie de contrôle normale, il est prudent de faire une deuxième angiographie de contrôle. En effet, une hypercoagulabilité peut se manifester plusieurs heures après l'intervention, après élimination des anticoagulants administrés en peropératoire.
Chez un malade asymptomatique en postopératoire l'angiographie de contrôle a pour objectif d'évaluer la qualité du geste chirurgical et de rechercher une hypercoagulabilité. Ces deux anomalies peuvent conduire à un accident neurologique postopératoire précoce ou tardif, ou à une resténose.
Quand faire l'angiographie de contrôle?
1) Angiographie de contrôle per-opératoire
L'angiographie de contrôle est faite au cours de l'intervention chirurgicale, immédiatement après le déclampage.
Les avantages.
- Elle permet, si l'on constate une anomalie, de refaire le geste immédiatement et d'éviter ainsi une réintervention.
- La décision de reprendre le geste chirurgical est plus facile si le contrôle est fait en peropératoire plutôt qu’en postopératoire.
Les inconvénients.
- Le délai entre le déclampage et l'angiographie est très court et ne permet pas toujours à une hypercoagulabilité de se manifester.
- L'injection du produit de contraste est faite par voie intra artérielle ce qui comporte un risque très faible mais pas nul de complication embolique ( ce risque est d'autant plus faible que la paroi de la carotide commune est souple sans surcharge athéromateuse).
- Si l'injection directe du produit de contraste dans la carotide commune permet des images bien contrastées, il n'est pas toujours possible d'avoir la meilleure incidence permettant de bien dégager la bifurcation carotidienne.
- Cette procédure augmente la durée d'intervention ce qui est un inconvénient sous anesthésie loco-régionale et s'il est nécessaire de refaire le geste chirurgical cette augmentation de la durée peut être excessive toujours sous anesthésie loco-régionale.
L'angiographie de contrôle peropératoire est conseillée aux chirurgiens qui veulent un contrôle angiographique immédiat ou qui n'ont pas un service de radiologie vasculaire leur permettant un contrôle angiographique postopératoire rapide et de qualité. Ce type d'angiographie sera utile aux chirurgiens en formation dont la première préoccupation est la qualité du geste technique.
2) Angiographie de contrôle post-opératoire immédiate
L'angiographie de contrôle est faite en salle de radiologie vasculaire dans les deux heures suivant l'intervention.
Les avantages.
- Elle n'augmente pas la durée de l'intervention.
- Elle est réalisée dans une salle spécialisée sans les contraintes liées à l'environnement peropératoire.
- Le délai d'une demi-heure à deux heures entre le déclampage et l'angiographie de contrôle permet une meilleure visualisation des thromboses pariétales par hypercoagulabilité.
Les inconvénients.
- La nécessité d'une réintervention sous anesthésie générale si le geste chirurgical est imparfait.
- Une plus grande difficulté à décider d’une réintervention dans les cas limites.
- L'absence de contrôle immédiat du résultat par l'opérateur s'il est en salle d’opération.
L'angiographie de contrôle postopératoire immédiate est conseillée aux chirurgiens expérimentés, opérant sous anesthésie loco-régionale, qui recherchent plus des troubles de la coagulabilité que des anomalies techniques, à condition qu'ils aient des radiologues vasculaires motivés et disponibles.
3) Angiographie de contrôle post-opératoire différée
L'angiographie de contrôle est réalisée le lendemain de l'intervention, un ou plusieurs jours après.
Ce type d'angiographie entraîne un long délai pendant lequel l'opérateur ne connaît pas le résultat de l'endartériectomie. Il doit donc être réservé aux contre-indications à une angiographie peropératoire ou postopératoire immédiate et aux centres ne disposant pas d’une unité de résonnance magnétique.Il doit s'accompagner d'une anticoagulation systématique par héparine à la seringue électrique associée au traitement antiaggrégant plaquettaire avec éventuellement relai par une héparine de bas poids moléculaire jusqu'à l'angiographie de contrôle.
4) Autres examens de contrôle per ou post-opératoire
L'angiographie de contrôle numérisée par voie veineuse peut être remplacée par une échographie per-opératoire ou une angiographie par résonance magnétique en cas d'insuffisance rénale sévère.
L'angioscanner peut aussi remplacer l'angiographie par voie veineuse mais il nécessite l'injection d'iode.
Technique d'angiographie de contrôle post-opératoire
L'angiographie de contrôle post-opératoire immédiate est une angiographie numérisée par voie veineuse.
Technique
Un cathlon 18 ou 16 gauge est mis en place dans une veine au pli du coude, du côté opposé à la carotide opérée pour éviter que le reflux veineux ne gêne la visualisation de la bifurcation carotidienne. On ponctionne de préférence la veine basilique.
On utilise du produit de contraste non ionique à 350 mg par ml.
La seringue d'injection est remplie avec 40 cc de produit de contraste puis 50 cc de sérum glucosé à 5 % en évitant de les mélanger de façon à injecter d'abord le produit contraste puis le sérum glucosé.
La vitesse d'injection est de 18 à 20 cc par seconde et la cadence de prise de vue de deux images par seconde.
Incidence
Pour contrôler une bifurcation carotidienne gauche on utilise une incidence oblique antérieure gauche à 30 degrés et la tête du malade est également placée avec une oblique à 30 degrés ce qui la positionne parallèlement au plan de l'amplificateur de brillance. Cela permet d'obtenir la séquence vertébrale, carotide, vertébrale, carotide, avec les quatre vaisseaux bien individualisés.
Pour contrôler une bifurcation carotidienne droite plusieurs incidences sont possibles. On commence par une oblique antérieure droite à 30 degrés avec la tête du malade parallèle à l'amplificateur de brillance et si le résultat n'est pas correct on modifie l'incidence en fonction du résultat.
Lorsqu'un drain de Redon a été mis en place, il aide à positionner l'amplificateur de brillance sur la bifurcation carotidienne.
Conduite à tenir en fonction du résultat
1) Angiographie normale
Le traitement antiaggrégant plaquettaire ou anticoagulant est repris dès le soir de l'intervention.
2) Angiographie anormale
La décision de reprendre le geste chirurgical dépend de l'évaluation du risque de complication clinique, immédiate ou tardive, que fait courir au malade l'anomalie anatomique.
- L'occlusion de la carotide interne nécessite une reprise immédiate associée à un traitement anticoagulant postopératoire car elle traduit souvent une hypercoagulabilité parfois associée à une anomalie anatomique.
- L'occlusion de la carotide externe nécessite, dans la plupart des cas, une réintervention car elle est facteur de resténose. L'occlusion d'une carotide externe de très petit calibre ou l'occlusion post-ostiale entraîne un faible risque de resténose de la carotide interne. L'occlusion ostiale d'une carotide externe de gros calibre entraîne un risque élevé de resténose de la carotide interne.
- Un flap à l'arrêt de l'endartériectomie à la pointe du bulbe. La décision de réintervention dépendra de l'importance de ce flap qui peut conduire à la thrombose de la carotide interne, à la formation d'un thrombus sur le flap ou à une resténose tardive.
- Une plicature est due à un excès de longueur de l'axe carotidien. Cette plicature, si elle est importante et entraîne un retentissement hémodynamique au doppler, peut conduire à l'occlusion de l'axe carotidien surtout si elle est associée à une hypercoagulabilité.
- La dissection rétrograde de la carotide commune entraîne un risque de resténose précoce et tardive.
Toutes ces anomalies anatomiques peuvent, le plus souvent, être évitées par une technique opératoire rigoureuse.
3) En cas d'anomalie de type thrombotique
- Si l'on n'est pas certain de la qualité du geste d'endartériectomie, il faut réintervenir.
- Si l'on est certain de la qualité du geste d'endartériectomie, il est probable que le malade a une hypercoagulabilité, et il faut associer un traitement anticoagulant par héparine à la seringue électrique au traitement antiaggrégant plaquettaire. Le risque d'hématome postopératoire est faible compte-tenu de cette hypercoagulabilité. En cas de thrombus important, une seconde angiographie numérisée par voie veineuse à J. 4 permet de vérifier la lyse du thrombus et l'absence d'anomalie sous-jacente.
