Endartériectomie carotidienne par éversion type Chevalier


Technique chirurgicale d'endartériectomie de la bifurcation carotidienne par artériotomie longitudinale à cheval sur la carotide commune et la carotide externe, section de la carotide interne à la pointe du bulbe et éversion de celui-ci. Ses bonnes indications sont rares car elle est concurrencée par des techniques plus simples.

Indications de l'éversion type Chevalier.

Avantages.

  • Un très bon jour sur la carotide externe.

Inconvénients.

  • La suture termino-terminale de la carotide interne est source de complications.

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Indications à privilégier.

  • Les excès de longueur prédominant sur la carotide interne sus bulbaire.
  • Les plaques d'athérome étendues à la carotide externe.

Indications possibles.

  • L’absence d'excès de longueur mais, dans ce cas, elle est concurrencée par l'éversion type Van Mahle qui est plus facile et plus rapide.
  • Les excès de longueur mixte carotide interne et carotide commune mais dans ce cas elle est concurrencée par la réimplantation qui est plus facile et plus rapide en l'absence de plaques d'athérome étendues à la carotide externe et à la carotide commune.

Contre-indications.

  • Les bifurcations carotidiennes hautes ou les carotides internes de petit calibre.
  • Les plaques athéromateuses s’étendant en sus bulbaire.
  • L'intolérance au clampage.
  • Les bulbes de petit calibre ou l'absence de bulbe.
  • Les tissus inflammatoires.

Technique chirurgicale.

Présentation du cas.

Homme de 71 ans.

Accident ischémique cérébral constitué mineur hémisphérique gauche 28 jours auparavant.

Facteurs de risque d'athérosclérose :

IRM cérébrale : infarctus hémisphérique gauche de petite taille. Atrophie cortico-sous-corticale modérée. Leucoaraïose.

Angiographie préopératoire mettant en évidence l'excès de longueur de l'axe carotidien à la fois sur la carotide commune et sur la carotide interne.

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éversion

Cet excès de longueur est bien visible après abord de la bifurcation carotidienne.

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éversion type Chevalier

Incision à la face antérieure de la terminaison de la carotide commune.

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éversion type Chevalier

Artériotomie à cheval sur la terminaison de la carotide commune et l'origine de la carotide externe.

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éversion type Chevalier

Cette artériotomie est prolongée sur la carotide externe jusqu'au-delà de la terminaison de la plaque athérome.

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éversion type Chevalier

Section oblique de la carotide interne, au-delà de la terminaison de la plaque athérome, avec les ciseaux de Potts.

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éversion type Chevalier

Évaluation de l'excès de longueur de la carotide interne.

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éversion type Chevalier

Le reflux par la carotide interne est moyen. Le test de clampage ayant été effectué avec une pression artérielle inférieure à quinze de maxima, on dispose d'une bonne marge de manoeuvre. En l'absence de symptôme, on se contentera de surveiller attentivement la pression artérielle et l'état neurologique. Habituellement la pression artérielle monte progressivement.

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éversion type Chevalier

Endartériectomie de la carotide commune à sa face interne

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éversion type Chevalier

Endartériectomie du bulbe.

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Endartériectomie du bord externe de la carotide commune.

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éversion type Chevalier

La spatule de Rob est glissée entre la plaque d'athérome et la paroi saine.

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éversion type Chevalier

Section de la plaque d'athérome à son origine.

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éversion type Chevalier

Décollement de la plaque d'athérome jusqu'en en regard de l'ostium de la carotide externe.

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éversion type Chevalier

Section de la plaque en regard de la carotide externe.

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éversion type Chevalier

Endartériectomie du bulbe par éversion...

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éversion type Chevalier

...jusqu'à...

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éversion type Chevalier

...ablation de la plaque d'athérome.

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éversion type Chevalier

Contrôle de l'arrêt de l'intima sur la carotide externe après fixation par deux points de monofil 7/0.

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éversion type Chevalier

Ablation des fragments de plaque résiduels adhérant à la zone endartériectomisée de la carotide commune...

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éversion type Chevalier

...et du bulbe.

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éversion type Chevalier

Le bulbe est alors saisi à sa pointe avec une pince de Cushing...

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éversion type Chevalier

...et désinvaginé.

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éversion type Chevalier

Le segment de carotide interne en excès est réséqué avec les ciseaux de Potts.

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éversion type Chevalier

L'obliquité de la section transversale de la carotide interne est plus importante en aval qu'en amont pour compenser la diminution du calibre de la carotide interne.

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éversion type Chevalier

On contrôle que la résection est suffisante.

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éversion type Chevalier

Une pince de Christophe est introduite dans le bulbe pour faciliter la suture des premiers points. Elle sera ensuite enlevée.

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éversion type Chevalier

Anastomose termino-terminale entre la pointe du bulbe et la carotide interne d'aval au monofil 6/0.

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éversion type Chevalier

Le surjet n'est mis sous tension qu'après la réalisation de plusieurs points, ce qui facilite la suture et limite le risque de déchirure.

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éversion type Chevalier

Contrôle de la suture postérieure et...

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éversion type Chevalier

...suture de la paroi antérieure.

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éversion type Chevalier

La pince de Christophe est remise en place avant de nouer les deux brins de la suture pour éviter une sténose anastomotique.

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éversion type Chevalier

Suture de l'artériotomie à cheval sur carotide commune et carotide externe par deux hémi-surjets de monofil 6/0.

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éversion type Chevalier

Purge des trois artères.

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éversion type Chevalier

Lavage au sérum hépariné.

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éversion type Chevalier

Aspect après déclampage.

Bilan post-opératoire.

Pièce opératoire

Angiographie de contrôle par voie veineuse

angiographie de contrôle après éversion type Chevalier 

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