La bifurcation carotidienne est exposée, et chacun des troncs mis sur lacs.

Après héparinisation générale (50 UI/Kg), la carotide interne est clampée en aval des lésions.

La carotide externe est clampée au ras de l'ostium. 

Une à deux minutes plus tard, si le test de clampage est négatif, la carotide primitive est clampée en amont des lésions.

Une artériotomie longitudinale est faite à la face antérieure de la bifurcation carotidienne sans nécessairement ouvrir la plaque, ce qui permet son analyse ultérieure. Le décollement de la plaque se fait dans le plan externe de la média. Le décollement est fait de façon circonférentielle à la terminaison de la carotide primitive. La plaque est alors sectionnée à l'aide des ciseaux de Potts alors que la spatule de Robb reste positionnée dans le plan de clivage, ce qui facilite la section.

Le bulbe carotidien est libéré par le décollement circonférentiel de la plaque à l'aide des ciseaux de Potts, toujours dans le plan externe de la média.

La plaque est sectionnée à sa partie distale, à la pointe du bulbe, à l'aide de ciseaux de microchirurgie, ce qui permet une découpe nette, au ras de la limite d’adhérence de l’intima d’aval.

Section de la plaque au ras de l'ostium de la carotide externe à l'aide des ciseaux de Potts. 

Une fois la plaque enlevée, il est tentant de fermer directement la paroi artérielle par une suture directe, ce qui permet un geste rapide mais le plus souvent imparfait, et donc à risque de complication.

Les segments d'amont et d'aval de la carotide sont purgés…

…puis lavés au sérum hépariné afin de limiter la formation de caillots dans la zone opératoire.

L'artériotomie est prolongée de quelques millimètres à la face antérieure de la carotide interne...

…puis de quelques millimètres en amont, à la face antérieure de la carotide primitive. 

L'endartère de la carotide primitive proche de l'artériotomie est décollée en oblique et sectionnée au ras de sa zone d'adhérence au plan pariétal externe qui est laissé en place. Cela permet de n'avoir aucune zone de dissection rétrograde, source de turbulences et de resténoses.

On a constaté que sur la carotide interne, la plaque s'étendait au-delà de la zone de section. L'exposition vers le haut le permettant, l'artériotomie est prolongée en aval. Si cela n'avait pas été le cas, l'intima aurait été fixée d’emblée par plusieurs points de monofil 7/0 en laissant le segment de plaque distal en place.

Vision rapprochée montrant bien les limites de la plaque.

Section de la plaque à l'aide des ciseaux de microchirurgie.

Cela permet un arrêt net et sans ressaut, ce qui diminue le risque de thrombose locale et de turbulences pouvant générer à court terme un accident ischémique cérébral et à moyen ou long terme une resténose.

Malgré l'absence de ressaut, l'intima a été fixée de principe par trois points de monofil 7/0 pour éviter tout risque de dissection distale en cas d'hypertension post-opératoire.

Cette fixation de sécurité n’est pas indispensable lorsque l’intima d’aval est bien adhérente à la paroi artérielle.

Contrôle de l'arrêt de l'intima sur la carotide primitive.

Sur la carotide externe, contrôle de l'arrêt de l'intima, résection de tous les flaps à l'aide des ciseaux de microchirurgie, et fixation d’ un ressaut pariétal par des points de monofil 7/0.

La paroi vasculaire restante est nettoyée à l'aide d'une compresse humide afin d'enlever tous les fragments de plaque résiduels.

Aspect de la carotide avant fermeture.

Le patch est suturé avec un monofil 6/0 en commençant par l’extrémité distale de l’artériotomie et par la berge postérieure.

La berge supérieure est suturée en dernier après injection éventuelle de 25 à 50 U.I./Kg d’héparine.

Ce qui permet d'effectuer les purges et l'élimination des bulles d'air vers le haut.

Ainsi que le lavage au sérum hépariné.

La suture est alors terminée et les deux brins noués.

Aspect après déclampage.

Le redon est mis en place avec l'extrémité sectionnée en amont de la pointe du bulbe afin de ne pas masquer cette zone lors de l'angiographie de contrôle.

Le contrôle angiographique par voie veineuse est réalisé en post-opératoire immédiat.

Pièce opératoire.