Généralités

Certaines complications de la chirurgie carotidienne sont liées à une intolérance au clampage.Cette intolérance est due soit à l'occlusion ou à la sténose hyperserrée de la carotide interne controlatérale ou des artères vertébrales, soit à des communicantes intracrâniennes peu ou non fonctionnelles, soit aux deux associés. Elle entraîne, lors du clampage carotidien, une ischémie cérébrale responsable, d'abord, du non fonctionnement des neurones (zone de pénombre) puis après quelques minutes (cette durée dépend du débit résiduel dans l'hémisphère concernée) d'une destruction du tissu neuronal responsable d'un infarctus cérébral plus ou moins étendu en fonction de la durée de l'ischémie.

• Faire monter artificiellement la pression artérielle. Cette technique ne peut être qu'une technique d'appoint car isolément elle est souvent inefficace et à l'inconvénient d'augmenter la pression artérielle dans l'hémisphère controlatérale lorsque l'axe carotidien controlatéral est libre.
• Réaliser l'endartériectomie le plus rapidement possible. Cette attitude est totalement illogique car elle favorise les imperfections techniques dans une situation où une thrombose carotidienne per ou postopératoire sera systématiquement responsable d'un infarctus cérébral compte-tenu de l'absence de suppléances.
• Réaliser l'intervention sous anesthésie générale sans shunt. Cette technique, souvent associée aux deux précédentes, a pour objet de mettre au repos les neurones grâce aux substances injectées et de limiter ainsi les conséquences de l'ischémie cérébrale. La protection cérébrale obtenue de cette façon est réelle mais faible. Les neurones ont besoin d'oxygène, pas de produits chimiques. L'anesthésie générale ne se conçoit que si l’on est certain de l'intolérance au clampage et que l'on prévoit des difficultés à la mise en place du shunt.
• Mettre en place un shunt est la technique est la plus logique car elle seule assure un apport correct d'oxygène au tissu cérébral. Deux attitudes sont possibles :

1.  soit décider de la mise en place systématique d'un shunt, notamment si l'on réalise l'intervention sous anesthésie générale. Cette attitude est illogique car la mise en place d'un shunt augmente le risque opératoire. Ce risque est certes augmenté de façon très modérée si l'opérateur est expérimenté, mais il s’agit d’un risque totalement inutile si l’on constate en per-opératoire un reflux franc et pulsatile par la carotide interne distale qui témoigne d’une bonne suppléance par les communicantes et donc de l'inutilité du shunt.
2. Soit ne mettre un shunt qu'en cas d'intolérance au clampage ( environ 7 % des cas). Cette intolérance au clampage peut être évaluée cliniquement sous anesthésie loco-régionale ou à l'aide d'examens (prise des pressions distales, électro-encéphalogramme (E.E.G.), etc.) sous anesthésie générale.

Le choix le plus logique est la mise en place du shunt en cas d’intolérance au clampage évalué cliniquement sous anesthésie loco-régionale. En effet, avec cette méthode, on ne prend le risque d’un shunt que dans environ 7% des cas alors que sous anesthésie générale avec évaluation de la tolérance au clampage par E.E.G. et prise des pressions distales les faux positifs doublent ce risque (environ 15% à 18 des cas). Avec en plus une fausse sécurité par faux négatifs (1% des cas) et un coût financier plus élevé.

La mise en place d'un shunt pour intolérance au clampage témoigne d'une situation à haut risque pour le patient.

• à risque immédiat car le shunt entraîne un risque embolique lors de sa pose et gêne le geste chirurgical ce qui augmente le risque d'erreur technique.
• à risque précoce car il existe très souvent une perte de la vasomotricité cérébrale liée à l'hypodébit sanguin cérébral chronique, et parce qu'une occlusion précoce de la carotide interne conduira à un infarctus cérébral,
• à risque tardif car une resténose conduira à un infarctus cérébral hémodynamique par manque de suppléances.

Les gestes doivent donc être les plus parfaits possibles

• dans la mise en place du shunt et dans la réalisation de l'endartériectomie. 
• dans la surveillance postopératoire précoce et tardive avec angiographie de contrôle postopératoire systématique et gestion rigoureuse de la pression artérielle postopératoire pour éviter tout hyper débit sanguin cérébrale pouvant conduire à une hémorragie cérébrale.
• et enfin surveillance écho Doppler régulière à la recherche d'une resténose.

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