Il existe plusieurs situations où le shunt peut être très difficile à poser :

En cas de bifurcation carotidienne très haute.

• Le court segment de carotide interne accessible au fond d’un cône peut rendre la mise en place du shunt périlleuse. Il faut agrandir au maximum l’abord vers le haut avant le clampage définitif.

En cas de plaque remontant très haut au-delà de la pointe du bulbe.

• La situation est la même qu'en cas de bifurcation haute. En plus d’un abord étendu vers le haut, on peut décider, si cela est possible de sectionner la plaque le plus loin possible et de la fixer au monofil 7/0.

Lorsqu’il existe une plaque volumineuse de la carotide primitive.

• La conduite à tenir dépend de la position de la plaque par rapport à la bifurcation carotidienne. Si la plaque est proche de la bifurcation il faut contrôler la carotide primitive le plus loin possible en amont. Si la plaque est plus en amont il faut vérifier que l’on a la place de mettre le segment proximal du shunt entre la plaque de la carotide commune et celle de la bifurcation. Le clamp sur la carotide primitive est placé en amont ou en aval de la plaque. Dans tous les cas un shunt de Sundt est préférable à un shunt de Javid.

En cas de boucle immédiatement en aval du bulbe.

• Là encore un shunt de Sundt est préférable du fait de son encombrement moindre en longueur et de sa souplesse.

Dans tout ces cas, s'il existe un déficit moteur isolé sans trouble de la conscience, on peut estimer que l'on est en zone de pénombre et il est parfois moins dangereux de ne pas mettre de shunt si l'on considère que le risque de mettre en place un shunt est supérieur au risque de séquelles liées à l'intolérance au clampage.

____________________