Homme de quatre-vingt-un ans ayant une sténose asymptomatique de la carotide interne gauche.

Facteurs de risque d'athérosclérose : diabète non insulinodépendant ; hypercholestérolémie.

A. R. M. de la bifurcation carotidienne gauche. 

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La bifurcation carotidienne gauche a un calibre important.

Artériotomie longitudinale au bistouri. Cette artériotomie est superficielle afin de prélever la plaque dans son ensemble et de l'analyser. Elle est volontairement en deçà des limites de la plaque. Cela permet de faire facilement le décollement de la plaque sans trop agrandir l’artériotomie.

Insertion de la spatule de Rob entre la plaque d'athérome et la paroi saine. Le plan de clivage se situe habituellement dans les deux tiers externes de la média.

Une fois le clivage interne initialisé, on le poursuit vers le haut jusqu'à l'extrémité supérieure de la plaque.

On glisse ensuite la spatule vers le bas....

pour initialiser le clivage externe.

Le clivage est prolongé vers le haut….

jusqu'à atteindre l'extrémité supérieure de l'artériotomie.

L'artériotomie est alors prolongée de quelques millimètres vers le bas en profitant du plan de décollement.

Le clivage de la plaque en regard de la carotide commune est complété pour devenir circonférenciel. La spatule de Rob est alors glissée dessous afin d’éloigner la plaque d’athérome de la paroi.

Cela permet la section de la plaque avec les ciseaux de Potts en limitant le risque de blesser la paroi artérielle postérieure.

La zone d’endartériectomie est rincée au serum hépariné.

L'ostium de la carotide externe est dégagé en avant....

puis en arrière.

La plaque est sectionnée, avec les ciseaux de Potts, à l'ostium de la carotide externe.

Puis le clivage est poursuivi à la face interne du bulbe.

Jusqu'à rejoindre l'extrémité supérieure de la plaque.

La plaque est alors sectionnée, avec les ciseaux de microchirurgie, à son extrémité supérieure, à la jonction avec la paroi saine.

Lors de ce geste il faut faire attention à ne pas blesser la paroi artérielle.

La section est poursuivie de façon circonférencielle. La traction de la plaque d'athérome facilite le geste.

La plaque d'athérome est alors enlevée.

La carotide interne est purgée pour enlever d'éventuels débris et tester la qualité du reflux.

Les fragments résiduels de la plaque sont enlevés.

Les segments de média décollés, sur la tranche de section proximale de la plaque d’athérome, sont réséqués aux ciseaux de Potts ou aux ciseaux de microchirurgie.

Les derniers débris sont enlevés avec une compresse humidifiée au sérum hépariné.

L'artériotomie est prolongée de quelques millimètres en aval sans atteindre l'arrêt de l'endartériectomie.

Cela permet un meilleur contrôle de l'intima d'aval.

L'absence de flap est contrôlée par injection de sérum hépariné.

D'éventuels flaps sont saisis avec une pince de Cushing et sectionnés avec les ciseaux de microchirurgie.

Si l'intima d'aval tend à se décoller, elle est fixée par des points de monofil 7/0, aiguille 9mm.

Jusqu'à obtenir un résultat satisfaisant.

L'ostium de la carotide externe est traité de la même façon.

Jusqu'à obtenir un résultat satisfaisant.

On fait de même pour la carotide commune.

L’artériotomie est suturée au monofil 6/0, aiguille 11 mm en commençant par l’hemi- surjet supérieur.

Puis on réalise l’hemi-surjet inférieur.

La carotide commune puis la carotide interne sont purgées.

La zone d'endartériectomie est rincée au sérum hépariné.

La suture est finalisée....

 et les deux brins de monofil sont noués.

La carotide interne est déclampée puis reclampée afin de faire refluer d'éventuelles bulles d'air vers la carotide externe. La carotide externe et la carotide commune sont déclampées simultanément puis, après quelques secondes, la carotide interne est déclampée.

Vue de la pièce opératoire.

Angiographie de contrôle par voie veineuse.