Traitements
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Chirurgie ou angioplastie
Avant de commencer le débat chirurgie ou angioplastie dans le traitement des sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne il faut définir les critères d'analyse, comprendre chaque technique avec ses avantages et ses inconvénients. On peut ensuite mieux juger de la pertinence des différents essais multicentriques randomisés qui ont été réalisés pour comparer l’angioplastie à la chirurgie et enfin déterminer pour chaque situation la technique à privilégier.
Les critères d’analyse.
Le risque lié à une plaque athéromateuse de la bifurcation carotidienne est un accident ischémique cérébral avec son cortège d'invalidité, de décès et à terme de perte des fonctions supérieures. Le risque des gestes de revascularisation est exactement le même.
Comparé à la gravité de ce risque, la cicatrice cervicale, une paralysie transitoire ou modérée d'un nerf crânien, un hématome cervical ou au point de ponction sans autre conséquence qu'une réintervention, une ischémie myocardique asymptomatique ou symptomatique n'ont que peu de valeur si elles n'entraînent pas des conséquences cliniques importantes. Un malade qui est victime d’un accident vasculaire cérébral constitué voit sa vie sociale et professionnelle détruite. Ce n’est pas le cas des autres complications si elles n’entrainent pas un risque vital. C’est la raison pour laquelle toutes les grandes études multicentriques randomisées comparant la chirurgie au traitement médical isolé n’ont retenu comme critères de jugement que l’accident vasculaire cérébral et la mortalité.
Si l'on veut comparer l'angioplastie à la chirurgie il faut des études évaluant les conséquences cliniques c'est-à-dire les accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques, les décès, les paralysies invalidantes et prolongées des nerfs crâniens et cela sur une période prolongée d'au moins cinq ans. Introduire les événements cardiaques symptomatiques ou asymptomatiques sous prétexte que certaines études ont montré que cela élevait la mortalité à terme n'a pas de sens. Il suffit de suivre les patients suffisamment longtemps et analyser le taux de décès. Il serait plus judicieux d'analyser les infarctus cérébraux asymptomatiques après revascularisation puisqu'il est démontré qu'ils diminuent à terme les fonctions supérieures mais encore faudrait-il ne garder que les infarctus cérébraux suffisamment volumineux pour pouvoir être responsable d'une baisse des fonctions supérieures significative.
Les études.
Les plus grandes études comparant angioplastie et chirurgie ont concerné les sténoses athéromateuses symptomatiques de la bifurcation carotidienne. D’autres ont, faute d’un recrutement suffisant, inclut des sténoses asymptomatiques. D’autres encore ont analysé des sous groupes.
Les études Eva 3s, SPACE, ICSS et CREST ont toutes montré que la morbi-mortalité neurologique de l’angioplastie était supérieure à celle de la chirurgie pour les sténoses serrées symptomatiques de la bifurcation carotidienne. Une méta-analyse des études Eva 3s, SPACE et ICSS montre cependant, dans ce même sous-groupe des sténoses serrées symptomatiques, que l’angioplastie est équivalente voire supérieure à la chirurgie, à court terme, chez les malades jeunes (moins de 65 ans).
L’étude SAPPHIRE s’est placée sur un registre différent, celui des malades à haut risque chirurgical. Les auteurs concluent au bénéfice de l’angioplastie dans le traitement de ces malades à risque mais la mortalité post procédure est telle dans le groupe angioplastie comme dans le groupe chirurgie que l’on est en droit de se demander si l’abstention chez ces malades pour la plupart asymptomatiques n’eut pas mieux valu que l’inclusion dans cette étude.
 
Et les cas particuliers ?
Dans ces mêmes sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne il existe certainement des cas particuliers où la chirurgie montre ses limites par rapport à l’angioplastie et dans les autres types de sténose le bénéfice de l’angioplastie est parfois évident.
Pour affiner les indications potentielles de chacune de ces deux techniques il faut en connaitre les points forts et les points faibles. En effet la chirurgie et l'angioplastie sont deux techniques très différentes qui par essence même ont des avantages et des inconvénients qui leur sont propres.
La chirurgie, avant de pouvoir effectuer le geste de revascularisation, nécessite le contrôle de la bifurcation carotidienne. Cela implique l'incision des tissus et la mise en place d'écarteurs avec pour conséquence une cicatrice, le risque d'un hématome cervical compressif, le risque de compression des nerfs crâniens, Ces risque dépendent de la position, plus ou moins haute, de la bifurcation carotidienne et de l'extension de la plaque athéromateuse vers le haut ou vers le bas. Une anesthésie est bien sûr nécessaire mais elle peut être loco-régionale.
Une fois la bifurcation abordée la chirurgie nécessite l'interruption du flux sanguin dans la zone à traiter par un clampage de la carotide interne, de la carotide externe et de la carotide commune. Cela implique de devoir parfois mettre en place un shunt pour maintenir la perfusion cérébrale pendant la réalisation de l'endartériectomie.
Le geste de revascularisation consiste à décoller la plaque d'athérome dans le plan externe de la média puis de nettoyer minutieusement la zone d'endartériectomie et d'enlever tous les débris puis de s'assurer qu'il n'existe pas de segments d'intima décollés qui pourraient venir se mettre en travers du flux sanguin et provoquer soit l'occlusion de la carotide interne soit une embolie précoce soit une resténose à plus ou moins long terme. Ce geste technique est très délicat, peut-être parfois très difficile à réaliser et nécessite alors un chirurgien très expérimenté sous peine d'aboutir à une complication.
L'angioplastie, avant de pouvoir effectuer le geste de revascularisation, nécessite de mettre en place des cathéters dans la carotide commune, le plus souvent à partir d'un abord fémoral, puis de mettre en place un filtre. Cela nécessite une ponction artérielle percutanée, l’injection de produits de contraste et la circulation de guides et de cathéters artériels dans les artères avec notamment un cathétérisme sélectif de la carotide commune.
Le geste de revascularisation lui-même est la compression de la plaque d'athérome qui est impactée dans la paroi artérielle après le plus souvent mise en place d'un filtre et d'une endoprothèse. Cela nécessite le passage du guide et du catheter dans la sténose. Presque tous les systèmes de filtre doivent être passés à travers la sténose avant de pouvoir être déployés. La sténose est traitée par insufflation du ballon qui va écraser la plaque d’athérome. Le matériel doit ensuite être retiré et le point de ponction artériel obturé par un pansement compressif et ou un obturateur endoluminal.
Ce qui a pour conséquences.
La chirurgie permet un geste qui est réalisé sous contrôle de la vue et permet donc un contrôle optimal de la zone traitée. Mais elle est dépendante de l’état de la paroi cervicale, de la paroi artérielle, de la localisation des lésions et de leur étendue (elle l’est aussi de l’instabilité de la plaque mais beaucoup moins que l’angioplastie car on peut clamper la carotide commune avant d’aborder la bifurcation carotidienne).
L'angioplastie est un geste aveugle dans le sens où elle ne permet pas de visualiser tous les éléments instables situés dans la lumière artérielle en amont ou dans la zone à dilater et susceptibles d'être détachés par les cathéters et de provoquer une embolie cérébrale (voire ne pas recouvrir la zone emboligène avec l’endoprothèse si celle-ci n’est pas située dans la partie sténosée). Elle est dépendante de l’injection d’iode, de la surcharge athéromateuse des parois artérielles (occlusion iliaque ou plaque du dôme aortique), de la configuration anatomique de la crosse aortique, de l’instabilité de la plaque, de l’étendue des lésions. Les cathéters induisent un risque d’embolie lors des purges.
 
 
Les bonnes indications de chaque technique.
Les sténoses athéromateuses symptomatiques.
La chirurgie est préférable à l’angioplastie comme l’ont montré les études Eva 3s, SPACE, ICSS et CREST.
Les sténoses athéromateuses asymptomatiques.
Il n’y a pas d’étude rigoureuse comparant l’angioplastie à la chirurgie des carotides asymptomatiques.
Les sténoses radiques.
Les indications doivent être posées au cas par cas.
Le risque de la chirurgie est plus élevé dans ce groupe mais les résultats de l’angioplastie ne sont pas bons. La chirurgie doit être privilégiée lorsque l’irradiation a été modérée et l’angioplastie lorsque l’irradiation a entrainé une altération importante des tissus ou a été associée à un geste chirurgical cervical laissant présager un risque élevé de lésion des nerfs crâniens.
Les resténoses précoces.
Les resténoses précoces après chirurgie de la carotide surviennent dans la première année après le geste de revascularisation et sont dues à une hyperplasie myoépithéliale. Elles sont fibreuses et non emboligènes et l’angioplastie endoluminale peut être faite avec un risque très faible alors que la chirurgie entraine un risque plus élevé de lésion des nerfs crâniens.
Les resténoses tardives.
Les resténoses tardives sont dues à des récidives athéromateuses. Elles sont constituées de matériel mou et friable très emboligène. L’angioplastie entraine un risque élevé d’embolie cérébrale et la chirurgie doit, sauf cas exceptionnels, lui être préférée.
Les paralysies laryngées controlatérales.
Les paralysies laryngées controlatérales contre-indiquent la chirurgie qui peut être responsable de troubles respiratoires sévères en cas d’atteinte du nerf laryngé.
 
Futur

La différence entre la chirurgie et l’angioplastie est que la plupart des complications de la chirurgie sont évitables car la chirurgie est faite sous contrôle de la vue ; alors que la plupart des complications de l’angioplastie endoluminale ne sont pas évitables car l’angioplastie est un geste fait à l’aveugle, sans connaissance du potentiel emboligène des artères menant à la carotide et du potentiel emboligène de la plaque d’athérome. Les progrès de la chirurgie et de l’angioplastie viendront de la diffusion des meilleures techniques, des meilleurs protocoles de prise en charge périopératoire, du respect des indications et contre-indications de la revasculation carotidienne et de chaque technique.



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