Traitements
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Chirurgie ou angioplastie
Avant de commencer le débat chirurgie ou angioplastie dans le traitement des sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne il faut définir les critères d'analyse, comprendre chaque technique avec ses avantages et ses inconvénients. On peut ensuite mieux juger de la pertinence des différents essais multicentriques randomisés qui ont été réalisés pour comparer l’angioplastie à la chirurgie et enfin déterminer pour chaque situation la technique à privilégier.
Les critères d’analyse.
Le risque lié à une plaque athéromateuse de la bifurcation carotidienne est l’accident ischémique cérébral avec son cortège d'invalidité, de décès et à long terme de perte des fonctions supérieures. Le principal risque des gestes de revascularisation de la carotide est exactement le même mais avec un taux beaucoup plus faible lorsque l’indication est bien posée et le geste bien réalisé.
Comparé à la gravité de ce risque, la cicatrice cervicale, une paralysie transitoire ou modérée d'un nerf crânien, un hématome cervical ou au point de ponction sans autre conséquence qu'une réintervention, une ischémie myocardique asymptomatique ou même symptomatique n'ont que peu de valeur si elles n'entraînent pas des conséquences cliniques importantes. Un malade qui est victime d’un accident vasculaire cérébral constitué voit sa vie sociale et professionnelle détruite. Ce n’est pas le cas des autres complications si elles n’entrainent pas un risque vital ou fonctionnel important. C’est la raison pour laquelle toutes les grandes études multicentriques randomisées comparant la chirurgie au traitement médical isolé n’ont retenu comme critères de jugement que l’accident vasculaire cérébral et la mortalité.
Si l'on veut comparer l'angioplastie à la chirurgie de la carotide il faut des études évaluant les conséquences cliniques c'est-à-dire les accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques, les décès, les paralysies invalidantes et prolongées des nerfs crâniens et cela sur une période prolongée d'au moins cinq ans. Introduire les événements cardiaques symptomatiques ou asymptomatiques sous prétexte que certaines études ont montré que cela élevait la mortalité à terme n'a pas de sens. Il suffit de suivre les patients suffisamment longtemps et analyser le taux de décès. Il serait plus judicieux d'analyser les infarctus cérébraux asymptomatiques après revascularisation puisqu'il est démontré qu'ils diminuent à terme les fonctions supérieures mais encore faudrait-il ne garder que les infarctus cérébraux suffisamment volumineux pour pouvoir être responsable d'une baisse des fonctions supérieures significative.
En cas d’équivalence des résultats entre chirurgie et angioplastie le coût financier de l’acte doit être pris en compte.
Les études.
Les plus grandes études comparant angioplastie et chirurgie ont concerné les sténoses athéromateuses symptomatiques de la bifurcation carotidienne. D’autres ont, faute d’un recrutement suffisant, inclut des sténoses asymptomatiques. D’autres encore ont analysé des sous groupes dont celui des malades à haut risque chirurgical.
Les études Eva 3s (1), SPACE (2), ICSS (3) et CREST (4) ont toutes montré que la morbi-mortalité neurologique de l’angioplastie était supérieure à celle de la chirurgie pour les sténoses serrées symptomatiques de la bifurcation carotidienne. Une méta-analyse des études Eva 3s, SPACE et ICSS (5) montre cependant, dans ce même sous-groupe des sténoses serrées symptomatiques, que l’angioplastie est équivalente à la chirurgie, à court terme, chez les malades jeunes (moins de 70 ans).
Certains essais cliniques ont comparé angioplastie et chirurgie de la carotide pour le traitement des malades à haut risque chirurgical. C’est le cas de l’étude SAPPHIRE (6). Les auteurs concluent au bénéfice de l’angioplastie dans le traitement de ces malades à risque mais la mortalité post procédure est telle dans le groupe angioplastie comme dans le groupe chirurgie que l’on est en droit de se demander si l’abstention chez ces malades pour la plupart asymptomatiques n’eut pas mieux valu que l’inclusion dans cette étude. Les critères de haut risque chirurgical sont parfois paradoxaux puisqu’ils comprennent les malades âgés de plus de 80 ans alors que le sur-risque chirurgical est faible et que l’angioplastie y est beaucoup plus risquée que la chirurgie (7-9).
 
Et les cas particuliers ?
Dans ces mêmes sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne il existe des cas particuliers où la chirurgie montre ses limites par rapport à l’angioplastie. Dans les autres localisations (carotide commune intra-thoracique ou carotide interne sus-bulbaire) le bénéfice de l’angioplastie est souvent évident.    
Pour affiner les indications potentielles de chacune de ces deux techniques il faut en connaitre les points forts et les points faibles. En effet la chirurgie et l'angioplastie sont deux techniques très différentes qui ont des avantages et des inconvénients qui leur sont propres.
La chirurgie nécessite le contrôle de la bifurcation carotidienne avant de pouvoir effectuer le geste de revascularisation. Cela implique l'incision des tissus et la mise en place d'écarteurs avec pour conséquence une cicatrice, le risque d'hématome cervical compressif et le risque de compression des nerfs crâniens. Ces risques dépendent de la position plus ou moins haute de la bifurcation carotidienne et de l'extension de la plaque athéromateuse vers le haut ou vers le bas. Une anesthésie est bien sûr nécessaire mais elle peut être loco-régionale.
Une fois la bifurcation abordée la chirurgie nécessite l'interruption du flux sanguin dans la zone à traiter par un clampage de la carotide interne, de la carotide externe et de la carotide commune. Cela implique de devoir, en cas d’intolérance au clampage, mettre en place un shunt pour maintenir la perfusion cérébrale pendant la réalisation de l'endartériectomie.
Le geste consiste à décoller la plaque d'athérome dans le plan externe de la média puis à nettoyer minutieusement la zone d'endartériectomie et à enlever tous les débris. Il faut ensuite s'assurer qu'il n'existe pas de segments d'intima décollés qui pourraient venir se mettre en travers du flux sanguin et provoquer soit l'occlusion de la carotide interne, soit une embolie précoce, soit une resténose à plus ou moins long terme. Ce geste technique est très délicat et peut-être parfois très difficile à réaliser. Il nécessite alors un chirurgien très expérimenté sous peine d'aboutir à une complication.
L'angioplastie nécessite, avant de pouvoir effectuer le geste de revascularisation, de mettre en place des cathéters dans la carotide commune, le plus souvent à partir d'un abord fémoral, puis de mettre en place un filtre. Cela nécessite une ponction artérielle percutanée, l’injection de produits de contraste et la circulation de guides et de cathéters artériels dans les artères avec notamment un cathétérisme sélectif de la carotide commune.
Le geste de revascularisation lui-même consiste à comprimer la plaque d'athérome et à l’impacter dans la paroi artérielle, le plus souvent après mise en place d'un filtre et d'une endoprothèse. Cela nécessite le passage du guide et du catheter dans la sténose. Presque tous les systèmes de filtre doivent être passés à travers la sténose avant de pouvoir être déployés. La sténose est traitée par insufflation du ballon qui va écraser la plaque d’athérome. Le matériel doit ensuite être retiré et le point de ponction artériel obturé par un pansement compressif et ou un obturateur endoluminal.
Conséquences.
La chirurgie permet un geste qui est réalisé sous contrôle de la vue et permet donc un contrôle optimal de la zone traitée. Mais elle est dépendante de l’état de la paroi cervicale, de la paroi artérielle, de la localisation des lésions et de leur étendue (elle l’est aussi de l’instabilité de la plaque mais beaucoup moins que l’angioplastie car on peut clamper la carotide commune avant d’aborder la bifurcation carotidienne).
L'angioplastie est un geste aveugle dans le sens où elle ne permet pas de visualiser tous les éléments instables situés dans la lumière artérielle en amont ou dans la zone à dilater et susceptibles d'être détachés par les cathéters et de provoquer une embolie cérébrale (voire ne pas recouvrir la zone emboligène avec l’endoprothèse si celle-ci n’est pas située dans la partie sténosée). Elle est dépendante de l’injection d’iode, de la surcharge athéromateuse des parois artérielles (occlusion iliaque ou plaque du dôme aortique), de la configuration anatomique de la crosse aortique, de l’instabilité de la plaque et de l’étendue des lésions. Les cathéters induisent un risque d’embolie lors des purges.
Les bonnes indications de chaque technique.
Les sténoses athéromateuses symptomatiques.
La chirurgie est plus efficace que l’angioplastie comme l’ont montré les essais randomisés Eva 3s, SPACE, ICSS et CREST (1-4) ainsi que les méta-analyses de ces essais (10) et les cohortes de suivi (11).
Les sténoses athéromateuses asymptomatiques.
Le risque d’AVC plus faible des sténoses asymptomatique de la carotide a tendance à réduire l’écart d’efficacité entre la chirurgie + le traitement médical, l’angioplastie + le traitement médical, et le traitement médical isolé. Cela rend la comparaison difficile et nécessite un plus grand nombre de malades pour mettre en évidence les différences.
La chirurgie des carotides asymptomatiques donne de meilleurs résultats que l’angioplastie chez les malades de plus de 65 ans. Les deux techniques sont équivalentes pour les malades de moins de 65 ans mais la chirurgie garde un avantage sur l’angioplastie car son coût est inférieur. L’abstention (traitement médical isolé) est proposée par certains auteurs.  
Les sténoses radiques.
Les indications doivent être posées au cas par cas.
Le risque de la chirurgie est plus élevé dans ce groupe mais les résultats de l’angioplastie ne sont pas bons. La chirurgie doit être privilégiée lorsque l’irradiation a été modérée et l’angioplastie lorsque l’irradiation a entrainé une altération importante des tissus ou a été associée à un geste chirurgical cervical laissant présager un risque élevé de lésion des nerfs crâniens.
Les resténoses précoces.
Les resténoses précoces après chirurgie de la carotide surviennent dans la première année après le geste de revascularisation et sont dues à une hyperplasie myoépithéliale. Elles sont fibreuses et non emboligènes. L’angioplastie endoluminale peut être faite avec un risque faible. La chirurgie entraine un risque de lésions des nerfs crâniens.
Les resténoses tardives.
Les resténoses tardives sont dues à des récidives athéromateuses. Elles sont constituées de matériel mou et friable très emboligène. L’angioplastie entraine un risque élevé d’embolie cérébrale et la chirurgie doit, sauf cas particuliers, lui être préférée. Il faut tenir compte de la difficulté de l’intervention initiale lorsque l’information est accessible.
Les malades à haut risque chirurgical (facteurs de risque médicaux).
Certains facteurs de risque médicaux augmentent le risque de la chirurgie (infarctus du myocarde récent ; chirurgie coronaire ou valvulaire programmée ; angor instable ; insuffisance cardiaque sévère ; insuffisance respiratoire sévère ; insuffisance rénale terminale) (11). Même dans ce cas l’angioplastie à un taux de complications supérieur à la chirurgie (12). Une autre étude confirme la morbi-mortalité élevé (11,6%) de l’angioplastie chez les malades dits à haut risque chirurgical (13).
Les malades à haut risque chirurgical (facteurs de risque chirurgicaux).
Certains facteurs de risque techniques augmentent le risque de la chirurgie (paralysie laryngée controlatérale ; irradiation cervicale entrainant un blindage des tissus ; cou court ; bifurcation carotidienne haute ; lésions athéromateuses étendues). Certains de ces facteurs doivent impérativement être pris en compte notamment les deux premiers, d’autres dépendent de l’expérience de l’opérateur. Le choix entre chirurgie et angioplastie est fait au cas par cas avec si nécessaire discussion multidisciplinaire.
Les défauts techniques après chirurgie.
L’existence d’une anomalie à l’angiographie de contrôle post-opératoire conduit habituellement à une réintervention mais il est aussi possible de la traiter par angioplastie (14).
Conclusion.
La chirurgie et l’angioplastie de la carotide sont des techniques complémentaires.
La chirurgie a pour principal avantage d’être réalisée sous contrôle de la vue permettant de prévenir la plupart des complications emboliques. C’est le meilleur geste de revascularisation pour la plupart des sténoses athéromateuses de la bifurcation de la carotide.
L’angioplastie a pour principal avantage de pouvoir accéder à toutes les lésions de la carotide quel que soit leur localisation. C’est le meilleur geste de revascularisation pour la plupart des sténoses intra-thoraciques et de la carotide interne sus bulbaire, de même que pour toutes les lésions à risque chirurgical élevé.
L’amélioration des résultats de la chirurgie et de l’angioplastie de la carotide viendront de la diffusion des meilleures techniques, des meilleurs protocoles de prise en charge péri-opératoire, du respect des indications et contre-indications de la revascularisation carotidienne et de chaque technique.
Le coût des techniques prendra de plus en plus d’importance avec l’augmentation du coût de la santé.
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1 – Mas JL, Chatellier G, Beyssens B, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with severe symptomatic stenosis. N Engl J Med 2006; 355: 1660-71.
2 - Ringleb PA, Allenberg J, Brückmann H, et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2006 Oct 7;368(9543):1239-47.
3 – Featherstone RL, Brown MM, Coward LJ, et al. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010 March 20; 375(9719): 985–97.
 
4 - Brott TG, Hobson RW, Howward G et al. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid Artery Stenosis. N Engl J Med 2010 (10.1056/NEJMoa0912321)
 
5 – Bonati LH, Dobson J, Algra A, et al. Short-term outcome after stenting versus endarterectomy for symptomatic carotid stenosis : a preplanned meta-analysis of individual patient data. Lancet 2010 Sep 25; 376(9746): 1062-73.
 
6 – Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Protected carotid artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004; 351: 1493-501.
 
7 - Kastrup A, Schultz JB, Raygrotzski S et al . Comparison of angioplastie and stenting with cerebral protection versus endarterectomy for treatment of internal carotid artery stenosis in elderly patients. J Vasc Surg 2004 ;40:945-51.
 
8 - Hobson RW, Howard VJ, Roubin GS et al for the CREST Investigators. Carotid artery stenting is associated with increased complications in octogenarians : 30-day stroke and death rate in the CREST lead-in phase. J Vasc Surg 2004 ;40:1106-11.
9 - Stanziale FS, Marone LK, Boules TN et al. Carotid artery stenting in octogenarians is associated with increased adverse outcomes. J Vasc Surg 2006 ;43:297-304.
10 – Liu ZJ, Fu WG, Guo ZY, et al. Updated Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials Comparing Carotid Artery Stenting and Carotid Endarterectomy in the Treatment of Carotid Stenosis. Ann Vasc Surg 2012; 26: 576-90.
11 – Pub. 100-103 Medicare National Coverage Determinations.   Department of Healh and Human Services, Centers for Medicares and Medicaid Services, 2006.
12 – Giles KA, Hamdan AD, Pomposelli FB et al. Stroke and death after carotid endarterectomy and carotid artery stenting with and without high risk criteria. J Vasc Surg 2010; 52: 1497-504.
13 – Gray WA, Hopkins LN, Yadav S, et al. Protected carotid stenting in high surgical risk patients: the ARCHER results. J Vasc Surg 2002; 44:258-69.
14 – Marone EM, Coppi G, Tshomba Y, and Chiesa R. Eight-year experience with carotid artery stenting for correction of symptomatic and asymptomatic post-endarterectomy defects. J Vasc Surg 2010; 52:1511-7


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