La mesure d'une sténose carotidienne permet d'évaluer le risque d'AVC par infarctus cérébral et donc l'indication à une opération ou au traitement médical isolé. Deux formules permettent de mesurer le degré de sténose d'une carotide : ECST et NASCET.
L'intérêt de l'évaluation du degré de sténose des carotides a été mis en lumière par de nombreuses études randomisées multicentriques dont l'étude européenne ECST (European Carotid Surgical Trial) et l'étude nord-américaine NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) qui ont défini les méthodes de mesure des sténoses carotidiennes.
Méthodes de mesure ECST et NASCET d’une sténose carotidienne
L'évaluation du degré de sténose nécessite de préférence deux incidences angiographiques orthogonales. Son calcul passe par la formule : 1 - A/B x 100 où A est le diamètre de la sténose et B le diamètre de l'artère de référence.
La sténose est évaluée par rapport au diamètre du bulbe. Cette méthode a l'avantage de tenir compte de l'épaisseur de la plaque. Elle est bien adaptée à l'échographie et à l'angioscanner qui, tous deux, visualisent la plaque d'athérome mais elle est moins précise en cas d'angiographie par voie artérielle ou d'angio-IRM qui ne la visualisent pas.
La sténose est évaluée par rapport au diamètre de la carotide interne en aval du bulbe et d'une éventuelle dilatation post-sténotique. Cette méthode précise et reproductible en cas d'angiographie par voie artérielle ou d'angioscanner est beaucoup moins efficace en cas d'angio-IRM. Elle sous estime l'importance de la plaque athéromateuse.
Tableau de correspondance entre les mesures ECST et NASCET
ECST NASCET
95% 90%
90% 80%
85% 70%
80% 60%
75% 50%
70% 40%
65% 30%
60% 20%
55% 10%
50% 0%
40% 0%
30% 0%
20% 0%
10% 0%
00% 0%
Quels examens pour mesurer une sténose carotidienne
L’évaluation d’une sténose carotidienne doit être hémodynamique et anatomique.
1) L’étude hémodynamique repose sur le doppler des troncs supra-aortiques.
Le doppler évalue le degré de sténose de la carotide et son retentissement hémodynamique.
Le doppler transcrânien analyse la qualité de la perfusion cérébrale par la mesure de la vitesse circulatoire dans l'artère sylvienne, lorsque la fenêtre temporale le permet.
Il permet également d'étudier le fonctionnement des communicantes intracrâniennes.
2) L’étude anatomique repose sur l’échographie et l'angiographie.
L'échographie est couplée au doppler.
L'angiographie par résonnance magnétique (angio-IRM) a détrôné l'angiographie conventionnelle. Elle est moins précise que l'artériographie et surestime souvent le degré de sténose mais, bien réalisée et couplée à l’écho-doppler, elle permet une évaluation correcte de la sténose. De plus elle est souvent couplée à une IRM cérébrale et elle visualise les autres artères à destinée encéphalique et le polygone de willis.
Elle a l'avantage d'éviter les complications liées au cathétérisme artériel et à l'injection de produit iodé radio-opaque.
S'il existe une discordance entre l'écho-doppler cervical et l'angio-IRM, on complète ces examens par un angioscanner ou une artériographie.
Les risques d'erreur dans la mesure NASCET d'une sténose carotidienne
Poser une indication de chirurgie carotidienne sur la mesure exclusive du degré de sténose peut conduire à sous estimer ou au contraire sur estimer le risque d'AVC par rupture de cette plaque. Cela incite à poser une indication chirurgicale qui va certe supprimer le risque hémodynamique et le risque thrombotique, mais ces deux risques ne sont responsable que de 20% des AVC par sténose carotidienne. Et le risque hémodynamique est nul si le cercle de willis est fonctionnel ce qui est le cas dans plus de 90% des cas et facile à vérifier par un angioscanner ou une IRM cérébrale 3DTOF.
Une sténose modérée du bulbe carotidien permet d'illustrer les erreurs d'indication chirurgicale en cas de sténose carotidienne symptomatique lorsque le critère exclusif d'indication est le degré de sténose.
La correspondance entre les mesures ECST et NASCET est basée sur un diamètre du bulbe double de celui de la carotide interne sus bulbaire ce qui est le cas le plus fréquent.
Cette correspondance est inexacte lorsque le bulbe carotidien n'a pas un diamètre double de celui de la carotide interne.
Lorsque le bulbe est de petit calibre, la mesure exclusive du degré de sténose sur-estime le volume de la plaque athéromateuse et le risque d'AVC par rupture de cette plaque. Cela incite, si la sténose carotidienne est serrée, à poser une indication chirurgicale alors que le risque de rupture de plaque est faible.
Lorsque le bulbe est volumineux, la mesure NASCET sous-estime le volume de la plaque athéromateuse et le risque d'AVC par rupture de cette plaque. Cela incite à ne pas opérer des sténoses carotidiennes symptomatiques à haut risque de récidive par rupture de plaque. Et les ruptures de plaque sont responsable de 80% des AVC par sténose carotidienne.
Comment éviter le biais lié à la mesure NASCET d'une sténose de la carotide.
En ne se contentant pas, en cas de sténose modérée symptomatique, de la seule mesure NASCET mais en complétant le bilan par un examen évaluant le volume de la plaque tel qu'un écho-doppler ou un angioscanner. Ce type d'examen a en plus l'avantage de donner des informations sur la structure de la plaque et sur l'existence éventuelle d'une ulcération.
En cas de sténose serrée asymptomatique, lorsque l'on estime que le bénéfice de la chirurgie est faible (mauvais état général, espérance de vie limitée, haut risque chirurgical ou conviction personnelle) l'évaluation du polygone de Willis et de la structure de la plaque permet, dans certains cas, d'opter pour un traitement médical isolé et ainsi d'éviter un geste invasif.
