Opération d’une sténose de la carotide


L’opération d'une sténose de la carotide consiste à enlever la plaque d'athérome avec ses débris et ses caillots. Cette chirurgie s'appelle une endartériectomie carotidienne car l'on enlève la partie interne de l'artère (intima + une partie de la média) encore appelée endartère. Le terme «ectomie» veut dire «enlever». La chirurgie carotidienne est le traitement le plus efficace des sténoses carotidiennes à risque d'AVC.

A) Place de l'opération de la carotide dans le traitement des sténoses carotidiennes

L'opération de la carotide est le dernier recours lorsque la prévention de la maladie athéromateuse (absence de tabac, alimentation équilibrée et exercice régulier) et le meilleur traitement médical (antiaggrégant ou anticoagulant, hypocholestérolémiant par statine et antihypertenseur) n'ont pas permit d'empêcher la plaque d'athérome de devenir à risque d'AVC.

Elle est indiquée lorsque la sténose carotidienne devient symptomatique ou lorsqu'elle est asymptomatique mais très serrée.

En savoir plus sur les traitements des sténoses carotidiennes et leurs indications

B) Description d'une endartériectomie carotidienne

Il existe de très nombreuses techniques anesthésiques et chirurgicales différentes pour opérer une carotide. Nous décrirons ici une des différentes variantes d'endartériectomie carotidienne avec patch sous anesthésie loco-régionale

Avant l'intervention, un médicament est injecté au patient (prémédication) de façon à lever son anxiété et à lui permettre d'être détendu. Il est alors installé le plus confortablement possible sur la table d'opération.

L'anesthésie loco-régionale consiste à injecter un produit anesthésique au contact de certains nerfs du cou ce qui supprime la douleur à ce niveau. L'intervention peut alors être réalisée sur un patient détendu et insensibilisé mais qui respire normalement et qui reste conscient. Il est, de ce fait, facile de vérifier s'il tolère bien l'interruption du flux sanguin dans la carotide (clampage) nécessaire pour faire l'endartériectomie. En dehors de cette période de test l'anesthésiste injecte, si nécessaire, des médicaments pour permettre au patient de somnoler.

Clampage lors de l'opération de la carotide

L'opération commence par l'abord du segment d'artère appelé bifurcation carotidienne. L'anesthésiste injecte alors, dans la perfusion, un produit anticoagulant pour fluidifier le sang. Le chirurgien interrompt la circulation dans la carotide (clampage) à l'aide de trois clamps (un clamp est un instrument métallique qui permet de pincer l'artère de façon à empêcher le sang de passer). Un clamp est placé sur la carotide interne, un clamp sur la carotide externe et un clamp sur la carotide primitive.

Sous anesthésie loco-régionale l'anesthésiste demande au patient qui est conscient et détendu de compter jusqu'à 60 et de serrer et d'ouvrir la main pendant environ une minute. Cela permet d'être certain que le cerveau reçoit bien le sang par l'autre carotide et par les artères vertébrales pendant l'opération. Si le patient ne serre pas bien la main, le chirurgien met en place un shunt (petit tuyau qui va alimenter le cerveau pendant l'opération).

Artériotomie de la bifurcation carotidienne

Le chirurgien ouvre alors la carotide et décolle la plaque d'athérome.

Ablation de la plaque d'athérome lors d'une opération de la carotide

Il enlève la plaque d'athérome et tous les débris.

Fermeture de l'artériotomie par un patch lors d'une opération de la carotide

puis il referme minutieusement l'artère à l'aide d'un fil très fin extrêmement résistant. Si l'artère est petite il l'élargit avec un patch (un patch est une petite pièce de tissu en dacron).

Dès que l'artère est refermée le chirurgien enlève les clamps pour rétablir la circulation du sang dans la carotide. Il met en place un petit drain au contact de la carotide. Il referme ensuite les tissus et la peau. Le petit drain est habituellement enlevé le lendemain de l'opération.

La durée de l'opération est d'environ 1h30 à 2h30.

C) De nombreuses autres techniques existent :

L'anesthésie générale consiste à endormir complètement le patient et à le ventiler artificiellement. La tolérance à l'interruption du flux sanguin est alors évaluée à l'aide d'appareils.

L'endartériectomie carotidienne par éversion consiste à sectionner transversalement le bulbe carotidien à son origine et à effectuer l'endartériectomie en retroussant la paroi.

Le pontage carotidien consiste à relier la carotide de part et d'autre de la plaque d'athérome par un tube prothétique ou par une veine.

D) Les suites opératoires

Après l'intervention le patient est conscient et a une perfusion et un petit drain cervical. Il reste deux à trois heures dans l'unité de surveillance du bloc opératoire où les infirmières surveillent sa pression artérielle et les autres constantes. Elles lui administrent des antalgiques si nécessaire mais il faut savoir que la cicatrice est habituellement peu douloureuse. Pendant cette période est réalisée une angiographie de contrôle de sa carotide opérée. Il est ensuite transféré dans l'unité de soins intensifs chirurgicaux pour la surveillance de son état neurologique et de sa pression artérielle.

Le lendemain matin après la visite la perfusion et le petit drain cervical sont enlevés et le patient peut prendre son petit déjeuner, se lever (sous la surveillance d’une infirmière) et faire sa toilette. Il est ensuite transféré dans un étage d'hospitalisation. Trois jours après les fils sont enlevés et le patient rentre chez lui et reprend son traitement médical éventuellement modifié. Il lui est recommandé de mener une vie calme pendant 15 jours (promenades autorisées). Il n’y a plus de soins locaux particuliers à prévoir. Une douche complète y compris la cicatrice (si celle-ci est propre et sans écoulement) peut être prise 10 jours après l’intervention. La cicatrice doit être protégée du soleil pendant plusieurs mois. Il existe après l’intervention une anesthésie cutanée sous l’angle de la mâchoire qui dure souvent plus d’un an.

En savoir plus sur la convalescence après l'opération de la carotide

Le contrôle de la perméabilité de la carotide opérée se fait par un écho-doppler à 6 mois et à 1 an puis une fois par an. Une consultation régulière du médecin traitant est indispensable pour la surveillance clinique, de la pression artérielle et des facteurs de risque d’athérosclérose (cholestérol, triglycérides, glycémie). Une activité physique régulière est recommandée.

E) Les complications de la chirurgie carotidienne

La chirurgie carotidienne a été évaluée par des études comparant le taux de complications, et notamment d’accident vasculaire cérébral, si on faisait l'opération ou si on ne la faisait pas. Ces études ont conclu qu’en cas de sténose serrée de la carotide la fréquence de ces complications était bien plus faible si l'on faisait l'opération.

En savoir plus sur les risques d'une opération de la carotide

Par ailleurs, depuis ces études, la chirurgie carotidienne a fait de nombreux progrès qui en diminuent encore le risque.

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