Technique de pose du shunt carotidien


En cas d'intolérance au clampage, un shunt doit être mis en place dans la carotide pour perfuser le cerveau pendant l'endartériectomie ou le pontage. Ce geste doit être réalisé en respectant certaines règles.

Préparation à la mise en place du shunt.

  • En cas d'intolérance au clampage, le clamp qui a été placé sur une partie saine de la carotide commune est , sauf exception, enlevé.
  • L'incision cutanée est aggrandie vers le haut et vers le bas pour un meilleur contrôle de la carotide commune et de la carotide interne distale.
  • Un lac de sécurité entoure la carotide commune.
  • L'anticoagulation par héparine est augmentée de 50 U.I./kg à 100 U.I./kg.
  • Le shunt est préparé et rincé au sérum hépariné.
  • Les pinces à shunt sont placées à proximité du champ opératoire.
  • L'infirmière de salle d'opération doit avoir à proximité un deuxième shunt et un deuxième jeu de pinces à shunt.

Sous anesthésie loco-régionnale.

La mise en place du shunt doit être réalisée de façon calme et posée malgré la perte de conscience du malade, fréquente et due à la pénombre ischémique. Il n’y a aucune raison d’agir très rapidement car l'on dispose de plusieurs minutes pour réaliser ce geste et à l'inverse la précipitation peut faire commettre des erreurs dont certaines entraînent des complications irréversibles.

Avant le clampage on demande au patient de faire une hyperventilation, ce qui prolonge la tolérance au clampage pendant la pose du shunt.

En cas de convulsions, la carotide est déclampée et une sédation est faite avant le reclampage.

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Lorsque le test de clampage est positif la carotide est déclampée. L'incision cutanée est alors aggrandie vers le haut et vers le bas afin de faciliter la pose du shunt.
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Le lac en tissu est passé en boucle autour de la carotide commune et ses deux brins sont passé dans un segment de tube semi rigide afin de réaliser un garrot. Ce garrot peut remplacer la pince à shunt proximale ou éviter une fuite si celle-ci n'est pas efficace.
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Cette vue d'une autre intervention montre le garrot remplaçant la pince à shunt proximale.
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La carotide externe est clampée en premier. Habituellement cela n’entraîne pas de trouble neurologique et cela permet d’économiser un geste et donc du temps d’ischémie cérébrale (agir de façon calme et posée ne doit pas empêcher de s’organiser pour perdre le moins de temps possible).
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On clampe ensuite la carotide commune …
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…puis la carotide interne.
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Incision de l'artère.
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Artériotomie aux ciseaux de Potts.
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L'artériotomie doit dépasser la plaque d'athérome en amont et en aval de façon à ne pas gêner la mise en place du shunt.

Si la plaque est nécrotique, ce qui est fréquent, des débris peuvent migrer dans la carotide interne ou dans la carotide commune pendant l’artériotomie.

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Le segment proximal de la carotide commune est rincé au serum hépariné.
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Ainsi que le segment de carotide interne.
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L'extrémité proximale du shunt est placée dans la carotide commune et fixée par une pince à shunt ou un autre procédé.
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La carotide commune est déclampée puis reclampée pour purger le shunt.
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L'extrémité distale du shunt est positionnée dans les premiers millimètres de la carotide interne.
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Le clamp de la carotide interne est alors enlevé et le shunt est introduit d’environ 15mm dans la carotide interne.
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Il est alors fixé par une pince à shunt ou un autre procédé.
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La carotide commune est déclampée.
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Le shunt est fonctionnel. L'anesthésiste contrôle l'état neurologique.
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Les deux pinces à shunt sont sécurisées, à l'aide d'un lac passé dans leurs anneaux et noué, afin de prévenir leur ouverture inopinée.
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L’endartériectomie peut alors commencer.

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