Endartériectomie carotidienne avec réimplantation


Technique chirurgicale d'endartériectomie de la bifurcation carotidienne par section oblique du bulbe à son origine, trait de refend à sa face interne dépassant l'arrêt de l'endartériectomie et réimplantation dans la carotide commune.

Indications de la réimplantation.

Avantages.

  • Traite les grands excès de longueur.
  • Permet un contrôle visuel parfait de l'arrêt de l'artériotomie.
  • Facilite la fixation de l'intima d'aval.
  • Permet l'élargissement du calibre de la carotide interne en regard de l'arrêt de l'artériotomie.

Inconvénients.

  • Cette technique a comme inconvénient de nécessiter une résection partielle de la paroi du bulbe dont l’importance n'est pas toujours facile à apprécier, ce qui peut conduire à un bulbe trop volumineux ou au contraire trop étroit.

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Indications à privilégier

  • Les grands excès de longueur.

Indications possibles

  • Cette technique peut être utilisée à chaque fois que la bifurcation carotidienne a un calibre important, à condition d'y associer un trait de refend de la carotide externe.

Technique chirurgicale.

Présentation du cas.

Femme de 82 ans.

Sténose serrée asymptomatique de la carotide interne gauche diagnostiquée au cours du bilan d'une drop attack.

Facteurs de risque d'athérosclérose :hypertension artérielle ; hypercholestérolémie.

Angio-scanner pré-opératoire : sténose de la carotide interne gauche évaluée à 60 % selon les critères nord-américains et à 80 % selon les critères européens. L'excès de longueur de l'axe carotidien est bien visible.

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Clampage de la bifurcation carotidienne

Bifurcation carotidienne gauche clampée.

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Section oblique du bulbe

Section oblique du bulbe à son origine avec les ciseaux de Mayo.

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Traction modérée sur le bulbe pour évaluer l'excès de longueur.

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artériotomie

Artériotomie à la face interne du bulbe avec les ciseaux de Potts.

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endarteriectomie avec reimplantation de la carotide

Il faut veiller à ne pas trop prolonger l'artériotomie afin que la suture ne soit pas sous tension. Il sera toujours possible de prolonger secondairement cette artériotomie.

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endartériectomie carotidienne avec réimplantation

Artériotomie de longueur équivalente à la face interne de la carotide commune.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Évaluation du reflux puis lavage du moignon de carotide interne au sérum hépariné.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Lavage du moignon de la carotide commune.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Endartériectomie du bulbe carotidien.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Section de l'extrémité de la plaque sous contrôle de la vue avec les ciseaux de microchirurgie. La technique d'endartériectomie avec réimplantation permet un contrôle visuel parfait de ce geste essentiel.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

L'excès de longueur permet ici de prolonger de quelques millimètres l'artériotomie.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Nettoyage de la zone d'endartériectomie avec une compresse imbibée de sérum hépariné.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Le contrôle de la zone d'arrêt de l'endartériectomie sur la carotide interne montre un décollement partiel de l'intima d'aval.

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Ce segment est réséqué avec les ciseaux de microchirurgie.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Le contrôle final montre, à cet endroit, l'absence de décollement mais une paroi épaisse.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Cette zone est fixée par un point de monofil 7/0.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Endartériectomie de la terminaison de la carotide commune.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Section de la plaque en amont.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Endartériectomie de l'ostium de la carotide externe.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Section de la plaque sur la carotide externe, au ras du clamp.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Mise en place d'un clamp bull dog sur la carotide externe en aval du clamp initial.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Après ablation du clamp initial, on s'aperçoit que le clamp bull dog n'est pas efficace.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Il est donc remplacé par le clamp initial qui est placé un centimètre en aval de sa position d'origine. Cela permet le contrôle de l'arrêt de l'intima de la carotide externe.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Ablation du lac en silastic qui tractait l'artère thyroïdienne supérieure vers le haut et clampage de celle-ci par un clamp bull dog afin de permettre une meilleure visualisation de l'arrêt de l'endartériectomie sur la carotide externe.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

L'endartériectomie de la terminaison de la carotide commune est complétée.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

L'examen dans l'axe de la carotide externe montre que l'endartériectomie est incomplète à ce niveau.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

L'endartériectomie de la carotide externe est complétée et la plaque est sectionnée à sa terminaison avec les ciseaux de microchirurgie.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Contrôle final de la carotide externe. Aucun point de fixation n'est nécessaire.

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endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation

Résection de l'excès de largeur du bulbe à sa face interne...

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Technique chirurgicale d'endartériectomie de la bifurcation carotidienne, avec réimplantation de la carotide interne dans la carotide commune.

...puis à sa face externe.

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Résection de l'excès de largeur de la carotide commune d'un côté...

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Endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation de la carotide interne dans la carotide commune.

...puis de l'autre.

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Endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation de la carotide interne dans la carotide commune.

Surjet postérieur de la réimplantation du bulbe dans la carotide commune.

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Endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation de la carotide interne dans la carotide commune.

Lors du début du surjet antérieur on constate un décollement partiel de l'intima.

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Endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation de la carotide interne dans la carotide commune.

Celui-ci est saisi avec une pince de Cushing et sera réséqué avec les ciseaux de microchirurgie. Il faut être très vigilant et vérifier que l'on ne s'approche pas trop du surjet avec les ciseaux de microchirurgie.

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Contrôle.

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Endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation de la carotide interne dans la carotide commune.

Le surjet antérieur peut alors être réalisé.

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Purge de la carotide interne puis de la carotide commune.

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Endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation de la carotide interne dans la carotide commune.

Lavage au sérum hépariné.

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Endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation de la carotide interne dans la carotide commune.

La suture est testée par injection de sérum hépariné sous pression modérée afin de détecter et de traiter une éventuelle fuite avant le déclampage. Une partie du surjet est masqué notamment dans l'entrejambe entre le bulbe et la carotide externe ce qui rend plus difficile, après déclampage, la réalisation de points supplémentaires pour traiter une fuite éventuelle.

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Endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation de la carotide interne dans la carotide commune.

Les deux brins du surjet peuvent alors être noués.

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Endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec réimplantation de la carotide interne dans la carotide commune.

Aspect final après déclampage.

Bilan post-opératoire.

Pièce opératoire

plaque d'athérome

Angiographie de contrôle par voie veineuse

angiographie par voie veineuse après chirurgie carotidienne

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