Angioplastie des sténoses carotidiennes


L'angioplastie carotidienne ou dilatation de la carotide consiste à introduire un stent puis un ballon dans la sténose et à le gonfler pour écraser la plaque d’athérome et rétablir la circulation dans l’artère. Les bonnes indications de l'angioplastie carotidienne sont les malades ayant une sténose carotidienne à risque d'AVC et pour lesquels la chirurgie est contre indiquée. 

Cette technique est apparue il y a plus de trente ans et a été améliorée progressivement. Malgré cela l'angioplastie carotidienne n'est pas aussi fiable que la chirurgie dans le traitement des sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne mais elle permet de traiter certains cas particuliers où la chirurgie n’est pas efficace.

A) Technique de l'angioplastie carotidienne.

Un double traitement anti-aggrégant plaquettaire est débuté les jours précédent l'intervention.

L'angioplastie est réalisée dans une salle de radiologie vasculaire ou dans une salle d'opération équipée d'un matériel de radiologie vasculaire. Elle est réalisée par un chirurgien vasculaire, par un radiologue vasculaire interventionel, ou par un cardiologue interventionel. Dans tous les cas ce spécialiste devra être formé aux techniques endoluminales spécifiques à l'angioplastie de la carotide.

Il existe de nombreuses techniques d'angioplastie de la carotide. Nous décrirons ici, de façon simplifiée, une des différentes variantes d'angioplastie de la carotide avec pose de stent (endoprothèse) et filtre sous anesthésie locale et sédation.

Avant l'angioplastie, un médicament est injecté au patient (prémédication) de façon à lever son anxiété et à lui permettre d'être détendu. Il est alors installé le plus confortablement possible sur la table radio-transparente.

Une anesthésie locale est réalisée au pli de l'aine associée à l'injection intraveineuse d'un médicament sédatif.

Le praticien ponctionne l'artère fémorale et introduit dans celle-ci un guide artériel (tige très fine et très souple longue de plus d'un mètre).

angioplastie carotidienne : mise en place du guide dans la sténose

Ce guide est monté, en endovasculaire (par l'intérieur des artères), dans l'artère iliaque, puis dans l'aorte et dans la carotide jusque dans la sténose.

angioplastie carotidienne : mise en place du filtre en aval de la sténose

Un cathéter (tube très résistant, et très fin) ayant un filtre à son extrémité est monté de la même façon jusqu'à la carotide et le filtre est déployé au-delà de la sténose.

angioplastie carotidienne : mise en place de l'endoprothèse (stent) dans la sténose

Un cathéter ayant un stent (sorte de tube en grillage métallique très fin) à son extrémité est monté jusqu'à la carotide et le stent est déployé dans la sténose carotidienne.

angioplastie carotidienne : introduction du ballon de dilatation dans la sténose

Un fin cathéter ayant un ballon de dilatation à son extrémité est monté jusqu'à la carotide et positionné dans l'endoprothèse, en regard de la sténose.

Angioplastie carotidienne : insufflation du ballon dans la sténose

L'angioplastie carotidienne consiste à gonfler le ballon dans la sténose afin de repousser la plaque d'athérome et d'agrandir la lumière artérielle.

résultat d'une angioplastie carotidienne

Le praticien contrôle le bon résultat de l'angioplastie. Le stent maintient ouvert le chenal dans la plaque d'athérome.Tous les cathéters et les guides sont alors retirés.

B) Indications.

En France, la haute autorité de santé (HAS) a émis des recommandations sur les indications de l'angioplastie carotidienne, ce qui encadre l'utilisation de cette technique.

1) les indications quasi exclusives.

Ce sont les sténoses carotidiennes situées en amont ou en aval de la bifurcation carotidienne et notamment les sténoses de la carotide commune intra thoracique et les sténoses de la carotide interne au-dessus du bulbe carotidien.

2) les bonnes indications pour les sténoses de la bifurcation carotidienne.

Les sténoses carotidiennes radiques (chez un malade ayant eu un traitement par rayons, par exemple pour une tumeur des cordes vocales ; l'opération de la carotide est alors plus risquée).

Les resténoses carotidiennes précoces après opération de la carotide. Elle surviennent dans l'année qui suit l'opération. (La resténose précoce est fibreuse et à faible risque d'embolie en cas d'angioplastie). Les resténoses carotidiennes tardives sont constituées d'athérome mou emboligène, ce qui est moins favorable à l'angioplastie.

Les paralysies des cordes vocales controlatérales (L'angioplastie, qui a un risque quasi nul d'atteinte des nerfs crâniens, est préférable à la chirurgie pour éviter un risque de paralysie bilatérale des cordes vocales).

Les opérations de la carotide considérées comme à risque par le chirurgien.

3) les indications possibles.

Ces indications ne peuvent être posées qu'après réunion pluridisciplinaire entre le chirurgien, l'angioplasticien, et le neurologue.

L'occlusion de la carotide interne controlatérale (car elle nécessite dans un quart des cas la pose d'un shunt, ce qui dans certaines circonstances, peut poser un problème au chirurgien).

Les patients sous double anti aggrégation plaquettaire (les techniques modernes d'hémostase permettent dans la plupart des cas d'opérer sous deux antiaggrégant plaquettaire et même parfois aussi avec un traitement anticoagulant associé).

Les atteintes sévères du coeur ou des poumons (dans ce cas, en fonction du risque que fait courir la sténose carotidienne, il est parfois préférable de ne faire ni opération, ni angioplastie carotidienne).

C) Contre-indications.

1) les contre-indications formelles.

Ce sont les sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne pour lesquelles l'opération de la carotide est possible (car dans ce cas le risque double d'AVC de l'angioplastie par rapport à l'endartériectomie carotidienne doit faire préférer la chirurgie).

2) les contre-indications relatives.

Ces contre-indications sont évaluées par l'angioplasticien en fonction du risque de l'opération et du risque de la sténose carotidienne si elle n'est pas traitée par angioplastie ou chirurgie.

Les sujets âgés (car le risque d'AVC de l'angioplastie de la carotide augmente avec l'âge).

Les plaques athéromateuses volumineuses et ulcérées du dôme aortique.

Certaines conformations anatomiques des artères naissant de l'aorte. (car cela complique la mise en place des cathéters dans la carotide).

Les sténoses carotidiennes très étendues, ou avec une carotide interne d'aval de très petit calibre ou plicaturée.

Les sténoses asymptomatiques de la bifurcation carotidienne (car, sauf cas particulier, seule l'opération de la carotide a un risque d'AVC suffisamment faible pour être bénéfique chez les malades n'ayant eu aucun symptôme).

D) Risque de complications.

Comme en chirurgie, le principal risque est la survenue d'un AVC. Ce risque d'AVC est deux fois plus élevé lors de l'angioplastie carotidienne que lors de la chirurgie.

Le risque de décès est très faible et équivalent à celui de la chirurgie.

Le risque d'hématome au point de ponction (par où l'on passe les cathéters) est très faible car il existe des systèmes d'occlusion de ce point de ponction.

Le risque d'allergie à l'iode ou d'aggravation d'une insuffisance rénale est faible car des précautions permettent de limiter ce risque.

Exemple d'angioplastie carotidienne pour resténose à 6 mois après chirurgie.

Les resténoses précoces après endartériectomie carotidienne sont rares.

Elles sont détectées par le doppler échographie fait à 6 mois et un an après l'opération. 

La resténose précoce est fibreuse. C'est une bonne indication d'angioplastie carotidienne endoluminale avec stent.

L'indication à ce traitement a été décidé en staff multidisciplinaire sur avis du chirurgien et avec information et accord du malade.

Cette intervention a été réalisée par le docteur Bernard Beyssen, spécialiste en angioplastie vasculaire endoluminale, en salle de radiologie vasculaire et interventionnelle, sous double traitement anti aggrégant plaquettaire.

Angiographie numérisée artérielle séléctive montrant une resténose précoce après endartériectomie de la bifurcation carotidienne

Angiographie numérisée par voie artérielle selective montrant la resténose de la carotide interne à la partie moyenne du bulbe carotidien

introduction du stent dans la sténose au cours d'une angioplastie carotidienne

Une endoprothèse ou stent est positionnée dans la resténose. La resténose persiste car la force radiale du stent n'est pas suffisante pour écraser la plaque

Insuflation du ballon dans le stent au cours d'une angioplastie carotidienne

Un ballon est introduit dans le stent et insufflé (gonflé) pour écraser la plaque fibreuse et rétablir un chenal circulant de bon calibre dans la carotide

contrôle final d'une angioplastie carotidienne avec stent

Le contrôle angiographique montre le bon résultat de cette angioplastie carotidienne. Le stent dont les mailles métalliques sont visibles permet de maintenir l'artère ouverte

Conclusion.

L'angioplastie carotidienne est très supérieure à la chirurgie dès lors que la sténose n'est pas due à une plaque d'athérome ou qu'elle est située au-dessus ou au-dessous de la bifurcation carotidienne.

Lorsque la sténose est due à une plaque d'athérome de la bifurcation carotidienne, la haute autorité de santé donne comme avis que l’angioplastie carotidienne avec stent n’est indiquée que si le chirurgien juge l’intervention chirurgicale contre-indiquée ou si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risque après discussion multi-disciplinaire avec notamment avis du chirurgien vasculaire et du neurologue (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_559119/fr/indications-des-techniques-de-revascularisation-des-stenoses-de-la-carotide).

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