Les sténoses carotidiennes ne donnent habituellement aucun trouble, ni douleur ni symptôme neurologique, jusqu'au moment où elles se décompensent, provoquant l'AVC. Le risque d'accident vasculaire cérébral dépend du degré de la sténose. La plaque d'athérome est l'élément responsable des symptômes neurologiques provoqués par une sténose carotidienne. Le traitement est toujours médical et dans certains cas chirurgical.
A) La sténose carotidienne
B) La mesure des sténoses carotidiennes.
Le degré de sténose d'une carotide est un élément important de la décision thérapeutique. La sténose est évaluée par écho Doppler, angioscanner, AngioIRM ou artériographie.
C) Les degrés de sténose de la carotide.
Plus une sténose de la carotide est serrée, plus elle est à risque d'AVC.
1) Très modérée (inférieure à 50 % ECST ou 0 % NASCET).
Elle est due à une plaque athéromateuse de petite taille et n'entraîne qu'exceptionnellement un risque d'AVC.
2) Modérée (entre 50 et 70 % ECST soit 0 à 40 % NASCET).
Elle est due à une plaque d'athérome assez volumineuse, mais qui n'entraîne un risque élevé d'AVC que dans des conditions particulières, notamment chez les patients qui ont déjà fait AVC du même côté.
Elle ne relève pas d'un traitement chirurgical en l'absence de symptôme neurologique car le risque d'AVC est faible.
3) Assez serrée (entre 70 et 80 % ECST soit 40 à 60 % NASCET).
Son traitement est chirurgical lorsqu'elle a donné des symptômes, car dans ce cas la plaque d'athérome est devenue instable, et seulement médical en l'absence de symptôme.
4) Serrée (entre 80 et 90 % ECST soit 60 à 80 % NASCET).
Le risque d’AVC est élevé car la sténose est due à une plaque athéromateuse très volumineuse qui entraîne un risque d’embolie cérébrale par des débris athéromateux ou des caillots, et un risque de bas débit sanguin cérébral.
Elle doit être opérée, que le malade ait eu des symptômes ou non.
5) Hyperserrée (supérieure à 90 % ECST soit supérieure à 80 % NASCET).
Il s'agit d'une urgence chirurgicale lorsque cette sténose est symptomatique, et d'une indication chirurgicale lorsqu'elle est asymptomatique.
6) Occlusive (100 % ECST ou NASCET) encore dite complètement bouchée ou complètement bloquée.
Elle ne doit pas, sauf exception, être opérée, car en l'absence de symptôme le cerveau est perfusé par l'autre carotide. Le risque d'AVC est donc très faible. Le risque d'une opération serait élevé car le chirurgien risquerait de mobiliser le caillot bloqué à l'entrée du cerveau.
Attention : l'attitude à avoir face à une sténose carotidienne, qui est décrite ici, correspond aux situations les plus fréquemment rencontrées et exclut de nombreux cas particuliers.
D) Les risques d'AVC par athérome carotidien.
Une sténose carotidienne serrée entraîne un risque d’AVC. Le plus souvent c’est un fragment d’athérome ou un caillot qui se détache de la plaque et va se bloquer dans une artère cérébrale ce qui provoque un infarctus cérébral.
Plus rarement il n’y a plus assez de sang qui passe par la carotide pour irriguer le cerveau.
E) Traitement médical et chirurgical d'une sténose carotidienne.
Tous les malades ayant une sténose carotidienne doivent avoir un traitement médical associant un médicament fluidifiant, antiaggrégant plaquettaire ou anticoagulant, pour éviter la formation de caillots, un traitement pour faire baisser le cholestérol, et un traitement contre l'hypertension artérielle.
Chez certains malades qui ont une plaque athéromateuse à risque élevé d’AVC il sera nécessaire de faire une opération appelée endartériectomie carotidienne pour enlever la plaque d’athérome.
Dans les pages suivantes nous étudierons la formation d’une plaque d’athérome, les éléments favorisant sa croissance et les risques encourus par le malade.
Lorsque la plaque athéromateuse est de petite taille, elle n’est pas dangereuse et doit être laissée en place.
