Les sténoses asymptomatiques de la carotide ont un risque d'AVC. Mais seules quelques unes d'entre-elles entraine un risque d'AVC suffisant pour justifier un traitement invasif par chirurgie ou angioplastie.
Les essais randomisés
L’étude prospective randomisée multicentrique ACAS (1) a montré le bénéfice de la chirurgie carotidienne pour les sténoses asymptomatiques serrées. Le risque annuel d’accident ischémique cérébral (A.I.C.) du groupe non opéré de cette étude n’était que de 2% par an. Ce chiffre de 2% ne reflète pas le risque d’A.I.C. d’une sténose serrée asymptomatique, car dans l'étude A.C.A.S. 40 % des sténoses randomisées étaient entre 60 % et 70 % et seulement 5 % étaient supérieures à 90 %. Cette nette prédominance de sténoses modérées diminue notablement, dans cette étude, le risque d’A.I.C. des patients traités médicalement. Il n'est donc pas possible de considérer ce groupe de patients non opérés comme une cohorte homogène.
Si l'on veut avoir une vision plus objective du risque des sténoses carotidiennes asymptomatiques, il faut se reporter à une étude plus ancienne : J.W. Norris et Col. (2) ont évalué le risque d'accident vasculaire cérébral, d'ischémie myocardique, et de mort vasculaire chez 696 patients ayant une sténose carotidienne asymptomatique. Lorsque la sténose était inférieure ou égale à 75%, le taux annuel d'accident ischémique constitué a été négligeable (1,3%). Pour les patients ayant une sténose supérieure à 75%, le taux annuel d'accident ischémique transitoire et d'accident ischémique constitué a été de 10,5% par an, dont 75% étaient homolatéraux à la sténose carotidienne. Sur les 29 accidents ischémiques constitués survenus au cours de cette étude, seuls 5 ont été précédés d'un accident ischémique transitoire.
L’essai ACST-1 (3) a montré que la chirurgie de la carotide réduisait le risque d’AVC à 10 ans pour les patients âgé de moins de 75 ans ayant une sténose asymptomatique de la carotide.
Plus récemment les progrès de la prévention et du traitement médical ont abaissé le risque de survenue d’un A.I.C. en rapport avec une sténose carotidienne asymptomatique. Cela a fait remettre en cause, par certains auteurs, la chirurgie considérant que les progrès du traitement médical le rendent aussi efficace qu’elle (4,5). C’est oublier que ce raisonnement est basé sur des études déjà anciennes, et que dans le même temps le risque chirurgical a également régressé par l’amélioration des indications, des techniques, de la gestion péri opératoire et du traitement médical.
S'il est absurde de nier le bénéfice de la chirurgie pour toutes les sténoses asymptomatiques, il est impératif de mettre en évidence les sténoses asymptomatiques à haut risque d'AVC malgré un traitement médical optimal, qui seules relèvent de la chirurgie.
De nouvelles études sont en cours pour tenter d’apporter une réponse à cette question. Leur conception devra être rigoureuse notamment sur les critères d’inclusion.
En pratique
L’indication à un geste de revascularisation repose sur le caractère serré de la sténose (supérieur à 60% en critères Nord-Américains (80% en critères Européens)).
Il ne faut pas attendre qu’une sténose de la carotide devienne symptomatique pour l’opérer car la plupart des accidents ischémiques cérébraux sont d'emblée constitués, sans être précédés du signe d'alerte qu'est l'accident ischémique transitoire (2). Et une occlusion carotidienne asymptomatique ne peut plus être opérée alors que le risque de survenue d'un accident ischémique cérébral persiste avec une fréquence variant de 5 à 10% par an (6,7).
Certains critères augmentent le risque lié à ces plaques asymptomatiques :
- le caractère évolutif de la plaque d’athérome (8),
- l’existence d’une lésion ischémique homolatérale à la sténose serrée visible sur les clichés d’imagerie cérébrale (9),
- l’existence d’un retentissement hémodynamique intracrânien (10)
- et le caractère non échogène de la plaque d’athérome.
Voir un diaporama sur les sténoses asymptomatiques de la carotide.
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1 - Executive committee for the asymptomatic carotid atherosclerosis study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995 ; 273 : 1421-1428.
2 - Norris JW, Zhu CZ, Bornstein NM Chambers BR. Vascular Risks of Asymptomatic Carotid Stenosis. Stroke 1991 ; 22 : 1485-1490.
3 – Halliday A, Harrison M, Hayter E et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet. 2010; 376: 1074-1084.
4 – Abbott AL. Medical (non surgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis : results of a systematic review and analysis. Stroke 2009;40:c573-583.
5 – Spence JD. Asymptomatic carotid stenosis: mainly a medical condition. Vascular 2010; 18: 123-126.
6 - Cote R, Barnett HJM, Taylor DW. Internal carotid occlusion : a prospective study. Stroke 1983;14: 898-902.
7 - Nicholls SC, Bergelin R, Strandness DE. Neurologic sequellae of unilateral carotid artery occlusion : immediate and late. J Vasc Surg 1989;10:542-548.
8 – Ballotta E, Da Giau G, Meneghetti G et al. Progession of atherosclerosis in asymptomatic carotid arteries after contralateral endarterectomy: a 10 year prospective study. J Vasc Surg 2007;45:516-522.
9 – Kakkos SK, Sabetai M, Tegos T et al. Silent embolic infarcts on computed tomography brain scans and risk of ipsilateral hemispheric events in patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis. J Vasc Surg 2009;49:902-909.
10 – Silvestrini M, Vernieri F, Pasqualetti P et al. Impaired cerebral vasoreactivity and risk of stroke in patients with asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 2000;283:2122-2127.
