Décider, devant une sténose carotidienne, s’il faut un traitement médical isolé ou un traitement invasif par chirurgie ou angioplastie nécessite d’abord de se référer aux essais randomisés multicentriques ECST, NASCET pour les sténoses symptomatiques et ACAS, ACST pour les sténoses asymptomatiques mais cela ne suffit pas à poser une indication précise dans tous les cas.
Les difficultés d’une indication thérapeutique optimale.
Ne se servir que du caractère symptomatique ou asymptomatique de la sténose associée au critère principal de ces études qu’est le degré de sténose et aux critères secondaires définis rétrospectivement conduit à des indications trop rigides et parfois inadaptées.
L’analyse secondaire de la base de données de l’étude E.C.S.T. a révélé des critères secondaires, définis a posteriori, qui pouvaient annuler le bénéfice de la chirurgie carotidienne pour les sténoses serrées symptomatiques. (Référence)
De nombreuses conférences de consensus ont tenté de clarifier les indications de la chirurgie, de l’angioplastie et du traitement médical isolé dans la prise en charge des sténoses carotidiennes symptomatiques ou asymptomatiques (1-6). Ces conférences de consensus apportent une bonne approche de la gestion des sténoses de la carotide mais bien qu’elles soient basées sur les mêmes travaux scientifiques elles différent parfois dans leurs conclusions (7).
Risque lié à la plaque athéromateuse et risque thérapeutique.
En pratique, pour poser une indication précise et adaptée à un malade porteur d’une sténose de la carotide il faut d’abord s’assurer qu’il tirera bien un bénéfice du geste de revascularisation et mettre en balance le risque que fait courir la sténose au malade et le risque lié au geste de revascularisation.
Cela conduit parfois à contre-indiquer l’intervention chirurgicale alors que la sténose entre dans le cadre des indications chirurgicales définies par les études multicentriques, et inversement à poser une indication chirurgicale hors du cadre défini par ces mêmes études multicentriques.
Cependant, la mise en balance du risque du traitement médical isolé et du risque de revascularisation d'une sténose carotidienne n’est pas toujours facile, car souvent ce sont les mêmes facteurs qui augmentent le risque spontané et le risque chirurgical.
Les critères d’indication chirurgicale
1) Etat général du malade
- Espérance de vie : le bénéfice d’un geste de revascularisation carotidienne n’existe qu’après un certain délai. Il faut donc que l’espérance de vie du malade soit au moins égale à ce délai. Cela élimine les malades dont l’espérance de vie est très limitée : cancer très évolué ou insuffisance cardiaque hépatique ou pulmonaire majeure. Facteurs qui non seulement réduisent l’espérance de vie, mais aussi augmentent le risque du geste de revascularisation.
- Fonctions supérieures : il n’existe un bénéfice pour le malade que si celui-ci est en état d’en profiter. Cela réduit d’autant l’indication chez les malades grabataires ou ayant une perte majeure des fonctions supérieures.
2) Lien entre la sténose et l’accident ischémique cérébral
L’indication chirurgicale sera d’autant plus facile à poser que ce lien est vraisemblable comme c’est le cas lorsque la sténose est serrée.
Cependant les sténoses carotidiennes ne sont responsables que du tiers des accidents ischémiques cérébraux (un peu plus si l’on inclut les sténoses modérées qui sont habituellement, à tort, exclues de principe des causes d’AVC).
Lorsque le lien entre sténose et AVC ischémique n’est pas évident, il faut rechercher les autres causes d’accident ischémique cérébral et notamment :
- les cardiopathies emboligènes,
- les troubles du rythme cardiaque,
- les plaques du dôme aortique,
- les sténoses d’amont ou d’aval de l’axe carotidien et notamment du siphon ou de l’artère sylvienne,
- et la maladie des petites artères.
Ces facteurs sont d’autant plus à prendre en compte que le risque neurologique lié à la plaque d’athérome paraît modéré, et notamment si la sténose carotidienne est à la limite de l’indication chirurgicale.
3) Risque neurologique que fait courir la sténose
Pour évaluer ce risque il faut rechercher les éléments qui permettent d’apprécier ce risque, ce sont :
- le degré de sténose,
- L’existence de symptômes neurologiques, mais aussi le type de symptômes et leur répétition éventuelle.
- Les caractéristiques de la plaque et son degré d’évolutivité.
- Les embolies cérébrales passées cliniquement inaperçues.
- Le retentissement hémodynamique intracrânien.
- Les facteurs pouvant déstabiliser l’équilibre hémodynamique intracérébral, tel une intervention chirurgicale lourde ou une maladie pouvant induire de brutales chutes de pression artérielle.
- Les facteurs de risque d’athérosclérose, qui augmentent l’évolutivité de la plaque d’athérome, augmentent aussi le risque lié à cette plaque,
- Le sexe et l’âge du malade.
Par ailleurs, les conséquences d’un accident ischémique oculaire ou cérébral dépendront de l’état physique du malade : une cécité monoculaire constituée est un événement très inconfortable mais elle est catastrophique s’il existe une cécité oculaire controlatérale. Il en est de même d’un déficit moteur chez un patient ayant une paralysie controlatérale.
4) Risque de la désobstuction carotidienne
Les facteurs connus pour augmenter le risque de la revascularisation de la carotide sont :
les facteurs de risque généraux :
- insuffisance cardiaque, respiratoire ou hépatique majeure, mais aussi insuffisance rénale.
- Diabète.
- Accidents ischémiques cérébraux constitués.
Les facteurs de risques locaux :
- radiothérapie ou chirurgie cervicale entraînant un blindage de la paroi.
- Bifurcation carotidienne très haute.
- Plaque athéromateuse très étendue.
- paralysie laryngée controlatérale à la carotide opérée.
5) Information du malade
Les malades viennent parfois en consultation avec une opinion. Ceux qui ont vécu l’hémiplégie d’un de leurs proches ou de leurs amis seront très enclins à se faire opérer. D’autres qui n’ont eu aucun symptôme ne voient pas l’intérêt de prendre le risque d’une opération.
Lors du bilan, qui va conduire au diagnostic de sténose de la carotide, ils ont recueillit l’avis des différents spécialistes qui les ont examinés et ils en ont parlé à leur entourage.
Certains malades sont déjà décidés à se faire opérer, ou à l’inverse à refuser l’intervention.
Il incombe au médecin ou chirurgien qui les voit en consultation de les informer le plus clairement et le plus précisément possible sur les risques liés à la sténose de la carotide, et sur les risques liés à la revascularisation, qu'elle soit chirurgicale ou endoluminale, puis à les conseiller.
Si le risque lié à la sténose carotidienne est très élevé et très nettement supérieur au risque de la chirurgie, il faut être persuasif et parfois, lorsque le malade est très réticent à l’intervention, lui forcer un peu la main en lui expliquant toutes les conséquences d’un accident vasculaire cérébral pour lui et sa famille.
Si le risque lié à la sténose carotidienne est inférieur au risque chirurgical, et si le malade est venu dans l’intention de se faire opérer, il faut lui expliquer le faible risque lié à cette plaque d’athérome et être très rassurant.
Et dans les cas limites, où le bénéfice de la chirurgie semble faible, le respect de l’opinion du malade est essentiel.
Au terme de cette information le malade doit être capable de faire un choix le plus rapidement possible si l’indication est urgente sinon après réflexion.
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1 – Tendera M, Aboyan V, Bartelink ML, et al. ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases : document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases of the European society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 2851-2906.
2 – Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ ACCF/ AHA/ AANN/ AANS/ ACR/ ASNR/ CNS/ SAIP/ SCAI/ SIR/ SNIS/ SVM/ SVS/ guidelines on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Circulation 2011; 124: c54-130.
3 – Ricotta JJ, Aburahma A, Asher E, et al. Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease. J Vasc Surg 2011; 54e1-e31.
4 – Carotid stenting guidelines committee: an intercollegiate committee of the RACP (ANZAN, CSANZ), RACS (ANZSVS) and RANZCR. Guidelines for patients selection and performance of carotid artery stenting. Int Med J 2011; 41: 344-347.
5 – UK National Institute for Health and Clinical excellence carotid artery stent placement for asymptomatic carotid artery stenosis. 2011.Aviable at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13026/54241/54241.pdf.
6 – Stratégie de prise en charge des sténoses de la bifurcation carotide – indications des techniques de revascularisation. HAS (haute autorité de santé) / Service évaluation des actes professionnels & Service évaluation médico-économique et santé publique.
(https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/rapport_stenoses_bifurcation_carotidienne.pdf)
7 – Paraskevas KI, Mikhailidis DP, and Veith FJ. Comparison of the five guidelines for the treatment of carotid stenosis. J Vasc Surg 2012; 55: 1504-1508.
