L'angioplastie carotidienne ou dilatation de la carotide consiste à introduire un stent puis un ballon dans la sténose et à le gonfler pour écraser la plaque d’athérome et rétablir la circulation dans l’artère. Les bonnes indications de l'angioplastie carotidienne sont les malades ayant une sténose carotidienne à risque d'AVC et pour lesquels la chirurgie est contre indiquée.
Cette technique est apparue il y a plus de trente ans et a été améliorée progressivement. Malgré cela l'angioplastie carotidienne n'est pas aussi fiable que la chirurgie dans le traitement des sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne mais elle permet de traiter certains cas particuliers où la chirurgie n’est pas efficace.
A) Technique de l'angioplastie carotidienne.
Un double traitement anti-aggrégant plaquettaire est débuté les jours précédent l'intervention.
L'angioplastie est réalisée dans une salle de radiologie vasculaire ou dans une salle d'opération équipée d'un matériel de radiologie vasculaire. Elle est réalisée par un chirurgien vasculaire, par un radiologue vasculaire interventionel, ou par un cardiologue interventionel. Dans tous les cas ce spécialiste devra être formé aux techniques endoluminales spécifiques à l'angioplastie de la carotide.
Il existe de nombreuses techniques d'angioplastie de la carotide. Nous décrirons ici, de façon simplifiée, une des différentes variantes d'angioplastie de la carotide avec pose de stent (endoprothèse) et filtre sous anesthésie locale et sédation.
Avant l'angioplastie, un médicament est injecté au patient (prémédication) de façon à lever son anxiété et à lui permettre d'être détendu. Il est alors installé le plus confortablement possible sur la table radio-transparente.
Une anesthésie locale est réalisée au pli de l'aine associée à l'injection intraveineuse d'un médicament sédatif.
Le praticien ponctionne l'artère fémorale et introduit dans celle-ci un guide artériel (tige très fine et très souple longue de plus d'un mètre).
Ce guide est monté, en endovasculaire (par l'intérieur des artères), dans l'artère iliaque, puis dans l'aorte et dans la carotide jusque dans la sténose.
Un cathéter (tube très résistant, et très fin) ayant un filtre à son extrémité est monté de la même façon jusqu'à la carotide et le filtre est déployé au-delà de la sténose.
Un cathéter ayant une endoprothèse, ou stent, (sorte de tube en grillage métallique très fin) à son extrémité est monté jusqu'à la carotide et le stent est déployé dans la sténose carotidienne.
Un fin cathéter ayant un ballon de dilatation à son extrémité est monté jusqu'à la carotide et positionné dans l'endoprothèse, en regard de la sténose.
L'angioplastie carotidienne consiste à gonfler le ballon dans la sténose afin de repousser la plaque d'athérome et d'agrandir la lumière artérielle.
Le praticien contrôle le bon résultat de l'angioplastie. L'endoprothèse (stent) maintient ouvert le chenal dans la plaque d'athérome.Tous les cathéters et les guides sont alors retirés.
Le stent carotidien ou endoprothèse est un treillis métallique tubulaire qui maintient ouverte la lumière artérielle en compactant la plaque d-athérome vers l'extérieur.
Il a aussi pour but de retenir les fragments d'athérome et d'empêcher leur migration dans la circulation artérielle.
Le filtre carotidien est un entonnoir perméable. il laisse passer le sang mais retient dans ses mailles les fragments d'athérome qui seraient passés à travers le treillis métallique du stent.
B) Angioplastie carotidienne : les indications
En France, la haute autorité de santé (HAS) a émis des recommandations sur les indications de l'angioplastie carotidienne, ce qui encadre l'utilisation de cette technique.
1) les indications quasi exclusives.
Ce sont les sténoses carotidiennes situées en amont ou en aval de la bifurcation carotidienne et notamment les sténoses de la carotide commune intra thoracique et les sténoses de la carotide interne au-dessus du bulbe carotidien.
2) les bonnes indications de l'angioplastie pour les sténoses de la bifurcation carotidienne.
Les sténoses carotidiennes radiques (chez un malade ayant eu un traitement par rayons, par exemple pour une tumeur des cordes vocales ; l'opération de la carotide est alors plus risquée).
Les resténoses carotidiennes précoces après opération de la carotide. Elle surviennent dans l'année qui suit l'opération. (La resténose précoce est fibreuse et à faible risque d'embolie en cas d'angioplastie).
Les paralysies des cordes vocales controlatérales (L'angioplastie, qui a un risque quasi nul d'atteinte des nerfs crâniens, est préférable à la chirurgie pour éviter un risque de paralysie bilatérale des cordes vocales).
Les opérations de la carotide considérées comme à risque par le chirurgien.
3) les indications possibles.
Les indications à l'angioplastie carotidienne ne peuvent être posées qu'après réunion pluridisciplinaire entre le chirurgien, l'angioplasticien, et le neurologue.
L'occlusion de la carotide interne controlatérale (car elle nécessite dans un quart des cas la pose d'un shunt, ce qui dans certaines circonstances, peut poser un problème au chirurgien).
Les resténoses carotidiennes tardives sont constituées d'athérome mou emboligène. Cela augmente le risque d'AVC au cours de la procédure et rend l'angioplastie moins attractive par rapport à la chirurgie.
Les patients sous double anti aggrégation plaquettaire mais les techniques modernes d'hémostase permettent dans la plupart des cas d'opérer sous deux antiaggrégant plaquettaire et même parfois aussi avec un traitement anticoagulant associé.
Les atteintes sévères du coeur ou des poumons (dans ce cas, en fonction du risque que fait courir la sténose carotidienne, il est parfois préférable de ne faire ni opération, ni angioplastie carotidienne).
C) Contre-indications.
1) les contre-indications formelles.
Ce sont les sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne pour lesquelles l'opération de la carotide est possible (car dans ce cas le risque d'AVC en cas d'angioplastie est supérieur au risque de la chirurgie).
2) les contre-indications relatives.
Les contre-indications sont évaluées en fonction du risque de l'opération et du risque de la sténose carotidienne si elle n'est pas traitée par angioplastie ou chirurgie.
Les sujets âgés (car le risque d'AVC de l'angioplastie de la carotide augmente avec l'âge).
Les plaques athéromateuses volumineuses et ulcérées du dôme aortique.
Certaines conformations anatomiques des artères naissant de l'aorte. (car cela complique la mise en place des cathéters dans la carotide).
Les sténoses carotidiennes très étendues, ou avec une carotide interne d'aval de très petit calibre ou plicaturée.
En cas de sténose asymptomatique de la bifurcation carotidienne, l'étude ACST2 a montré que l'angioplastie avait un risque d'AVC grave similaire à celui de la chirurgie mais avec plus d'AVC modérés. De ce fait, lorsque l'opération de la carotide ne présente pas de difficulté particulière, elle reste préférable à l'angioplastie chez les malades n'ayant eu aucun symptôme. Mais l'angioplastie carotidienne a toute sa place lorsque l'opération de la carotide s'avère compliquée.
D) Risque de complications.
Comme en chirurgie, le principal risque est la survenue d'un AVC. L'angioplastie carotidienne a un risque d'AVC deux fois plus élevé que la chirurgie.
Même en l'absence d'AVC la dilatation de la plaque d'athérome entraîne la migration de micro-emboles dans le cerveau qui sont responsables d'une baisse des fonctions supérieures souvent transitoire.
Le risque d'hématome au point de ponction (par où l'on passe les cathéters) est très faible car il existe des systèmes d'occlusion de ce point de ponction.
Le risque d'allergie à l'iode ou d'aggravation d'une insuffisance rénale est faible car des précautions permettent de limiter ce risque.
Exemple d'angioplastie carotidienne pour resténose à 6 mois après chirurgie.
Les resténoses précoces après endartériectomie carotidienne sont rares.
Le doppler échographie fait à 6 mois et un an après l'opération permet de les détecter.
La resténose précoce est fibreuse. C'est une bonne indication d'angioplastie carotidienne endoluminale avec stent.
L'indication à ce traitement a été décidé en staff multidisciplinaire sur avis du chirurgien et avec information et accord du malade.
Cette intervention a été réalisée sous double traitement anti aggrégant plaquettaire.
Conclusion
L'angioplastie carotidienne est très supérieure à la chirurgie dès lors que la sténose n'est pas due à une plaque d'athérome ou qu'elle est située au-dessus ou au-dessous de la bifurcation carotidienne.
Lorsque la sténose est due à une plaque d'athérome de la bifurcation carotidienne, la haute autorité de santé donne comme avis que l’angioplastie carotidienne avec stent n’est indiquée que si le chirurgien juge l’intervention chirurgicale contre-indiquée ou si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risque après discussion multi-disciplinaire avec notamment avis du chirurgien vasculaire et du neurologue (https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_559119/fr/indications-des-techniques-de-revascularisation-des-stenoses-de-la-carotide).
