L’opération de la carotide consiste à enlever la plaque d'athérome avec ses débris et ses caillots. Cette chirurgie s'appelle une endartériectomie carotidienne. On enlève la partie interne de l'artère (intima + une partie de la média) encore appelée endartère. Le terme «ectomie» veut dire «enlever». La chirurgie de la carotide en centre spécialisé est le traitement le plus efficace des sténoses carotidiennes à risque d'AVC.
A) Place de l'opération de la carotide dans le traitement des sténoses carotidiennes
L'opération de la carotide est le dernier recours lorsque la prévention de la maladie athéromateuse (centrée sur l'absence de tabac, l'alimentation équilibrée et une activité physique régulière) et le meilleur traitement médical (antiaggrégant ou anticoagulant, hypocholestérolémiant par statine et antihypertenseur) n'ont pas permis d'empêcher la plaque d'athérome de devenir à risque élevé d'AVC.
Une intervention chirurgicale est indiquée lorsque la sténose carotidienne devient symptomatique ou lorsqu'elle est asymptomatique mais très serrée. Elle est réalisée dans un centre hospitalier par un chirurgien vasculaire.
B) L'anesthésie en chirurgie carotidienne
Avant l'intervention, une infirmière injecte un médicament au patient (prémédication). Ce produit va lever son anxiété et lui permettre d'être détendu. Il est ensuite emmené au bloc opératoire et installé le plus confortablement possible sur la table d'opération.
L'anesthésie loco-régionale consiste à injecter un produit anesthésique au contact de certains nerfs du cou. L'intervention est réalisée sur un patient détendu et insensibilisé mais qui respire normalement et qui reste conscient. Il est, de ce fait, facile de vérifier s'il tolère bien l'interruption du flux sanguin dans la carotide (clampage). En dehors de cette période de test l'anesthésiste injecte, si nécessaire, des médicaments pour permettre au patient de somnoler.
L'anesthésie générale consiste à endormir complètement le patient et à le ventiler artificiellement. Dans ce cas, on évalue la tolérance à l'interruption du flux sanguin à l'aide d'appareils.
C) Description d'une endartériectomie carotidienne
Il existe de très nombreuses techniques anesthésiques et chirurgicales pour opérer une carotide. Nous décrirons ici une des différentes variantes d'endartériectomie carotidienne avec patch sous anesthésie loco-régionale.
L'opération commence par l'abord du segment d'artère appelé bifurcation carotidienne. L'anesthésiste injecte, dans la perfusion, un produit anticoagulant pour fluidifier le sang. Le chirurgien interrompt la circulation dans la carotide (clampage) à l'aide de trois clamps (un clamp est un instrument métallique qui permet de pincer l'artère de façon à empêcher le sang de passer). Un clamp est placé sur la carotide interne, un clamp sur la carotide externe et un clamp sur la carotide commune.
Sous anesthésie loco-régionale l'anesthésiste demande au patient qui est conscient et détendu de compter jusqu'à 60 et de serrer et d'ouvrir la main pendant environ une minute. Cela permet d'être certain que le cerveau reçoit bien le sang par l'autre carotide et les artères vertébrales pendant l'opération. Si le patient ne serre pas bien la main, le chirurgien met en place un shunt carotidien. C'est un petit tuyau qui va alimenter le cerveau pendant l'opération.
Le chirurgien ouvre alors la carotide et décolle la plaque d'athérome
Il enlève la plaque d'athérome et tous les débris
puis il referme minutieusement l'artère à l'aide d'un fil très fin extrêmement résistant. Si l'artère est petite il l'élargit avec un patch (un patch est une petite pièce de tissu en dacron).
Le chirurgien enlève les clamps pour rétablir la circulation du sang dans la carotide. Il met en place un petit drain au contact de la carotide. Il referme ensuite les tissus et la peau. Habituellement, on enlève le drain le lendemain de l'opération.
La durée de l'opération est d'environ 1h30 à 2h30.
D) D'autres techniques opératoires existent
L'endartériectomie carotidienne par éversion consiste à sectionner transversalement le bulbe carotidien à son origine. L'endartériectomie est faite en retroussant la paroi. Cette technique permet de traiter les excès de longueur de la carotide.
Le pontage carotidien consiste à enlever la bifurcation carotidienne et à relier la carotide commune à la carotide interne par un tube prothétique ou par une veine. On utilise cette technique lorsque la paroi de la carotide est très altérée.
E) Après l'opération de la carotide
Le patient est conscient et a une perfusion et un petit drain cervical. Il reste deux à trois heures dans l'unité de surveillance du bloc opératoire. Les infirmières surveillent sa pression artérielle et les autres constantes. Elles lui administrent des antalgiques si nécessaire mais il faut savoir que la cicatrice est habituellement peu douloureuse. Une angiographie de contrôle de la carotide opérée est faite durant cette période.
Il est ensuite transféré dans l'unité de soins intensifs chirurgicaux. On y surveillera son état neurologique et sa pression artérielle.
Le lendemain matin, après la visite du chirurgien, l'infirmière enlève la perfusion et le petit drain cervical. Ensuite, le patient peut prendre son petit déjeuner, se lever (sous la surveillance d’une infirmière) et faire sa toilette. Il est ensuite transféré dans un étage d'hospitalisation.
Deux à trois jours après, si les fils ne sont pas résorbables, ils sont enlevés et le patient rentre chez lui.
Après retour à son domicile, il reprend son traitement médical éventuellement modifié. Il doit mener une vie calme pendant 15 jours (promenades autorisées). Il n’y a plus de soins locaux particuliers à prévoir. Une douche complète y compris la cicatrice (si celle-ci est propre et sans écoulement) peut être prise 5 jours après l’intervention.
La reprise des activités sportives se fait après un mois.
F) Suites opératoires à distance
Le patient doit protéger sa cicatrice du soleil pendant plusieurs mois.
Il existe après l’intervention une anesthésie cutanée du cou sous l’angle de la mâchoire qui dure souvent plus d’un an et une anesthésie du lobe de l'oreille qui dure environ 3 mois.
Le contrôle de la perméabilité de la carotide opérée se fait par un écho-doppler à 6 mois et à 1 an puis une fois par an.
Une consultation régulière du médecin traitant est indispensable. Elle permettra la surveillance clinique, de la pression artérielle et des facteurs de risque d’athérosclérose (cholestérol, triglycérides, glycémie).
Une activité physique régulière est recommandée, après un bilan cardiaque si le patient n'en a pas eu depuis plusieurs mois.
G) Les complications de l'opération de la carotide
L’opération de la carotide a été évaluée par des études comparant le taux de complications, et notamment d’accident vasculaire cérébral, si on faisait l’opération ou si on ne la faisait pas. Ces études ont conclu qu’en cas de sténose serrée de la carotide la fréquence de ces complications était bien plus faible si l’on faisait l’opération.
Par ailleurs, depuis ces études, la chirurgie carotidienne a fait de nombreux progrès qui en diminuent encore le risque.
Pour prendre rendez-vous avec l’un des chirurgiens experts de l’unité de chirurgie carotidienne de l’Institut Mutualiste Montsouris à Paris, composez le : 01 56 61 67 01
