L'angioplastie carotidienne ou dilatation de la carotide consiste à introduire un stent puis un ballon dans la sténose et à le gonfler pour compacter la plaque d’athérome et rétablir la circulation dans l’artère. L'angioplastie de la carotide, complémentaire de la chirurgie, est une technique fiable et à faible risque.
Cette technique, apparue il y a plus de trente ans, a été améliorée progressivement. L'angioplastie carotidienne a d'abord été réservée à certains cas particuliers où la chirurgie n’était pas efficace, puis ses indications se sont progressivement étendues.
Elle doit toujours être associée, comme la chirurgie, à un traitement médical optimal comprenant anti-aggrégants plaquettaires et traitements des facteurs de risque (hypertension artérielle, diabète), et aussi à une hygiène de vie (pas de tabac, alimentation équilibrée et activité physique).
A) Technique de l'angioplastie carotidienne.
Où : Dans une salle de radiologie vasculaire ou dans une salle d'opération équipée d'un matériel de radiologie interventionelle.
Par qui : Par un chirurgien vasculaire, par un radiologue vasculaire interventionel, ou par un cardiologue interventionel. Dans tous les cas ce spécialiste doit être formé aux techniques endoluminales spécifiques à l'angioplastie de la carotide.
Il existe de nombreuses techniques d'angioplastie de la carotide. Nous décrirons ici, de façon simplifiée, une des différentes variantes d'angioplastie de la carotide avec pose de stent (endoprothèse) et filtre sous anesthésie locale et sédation.
Dans les jours qui précèdent l'opération le malade prends un double traitement anti-aggrégant plaquettaire.
Avant l'angioplastie, l'anesthésiste injecte au patient un médicament (prémédication) de façon à lever son anxiété et à lui permettre d'être détendu. Il est alors installé le plus confortablement possible sur la table radio-transparente.
Une anesthésie locale est réalisée au pli de l'aine associée à l'injection intraveineuse d'un médicament sédatif.
Le praticien ponctionne l'artère fémorale et introduit dans celle-ci un guide artériel (tige très fine et très souple longue de plus d'un mètre).
Ce guide est monté, en endovasculaire (par l'intérieur des artères), dans l'artère iliaque, puis dans l'aorte et dans la carotide jusque dans la sténose.
Un cathéter (tube très résistant, et très fin) ayant un filtre à son extrémité est monté de la même façon jusqu'à la carotide et le filtre est déployé au-delà de la sténose.
Un cathéter ayant une endoprothèse, ou stent, (sorte de tube en grillage métallique très fin) à son extrémité est monté jusqu'à la carotide et le stent est déployé dans la sténose carotidienne.
Un fin cathéter ayant un ballon de dilatation à son extrémité est monté jusqu'à la carotide et positionné dans l'endoprothèse, en regard de la sténose.
L'angioplastie carotidienne consiste à gonfler le ballon dans la sténose afin de repousser la plaque d'athérome et d'agrandir la lumière artérielle.
Le praticien contrôle le bon résultat de l'angioplastie. L'endoprothèse (stent) maintient ouvert le chenal dans la plaque d'athérome.Tous les cathéters et les guides sont alors retirés et le point de ponction artériel est occlu.
Le stent carotidien ou endoprothèse est un treillis métallique tubulaire qui maintient ouverte la lumière artérielle en compactant la plaque d'athérome vers l'extérieur.
Il a aussi pour but de retenir les fragments d'athérome et d'empêcher leur migration dans la circulation artérielle.
Le filtre carotidien est un entonnoir perméable. il laisse passer le sang mais retient dans ses mailles les fragments d'athérome qui seraient passés à travers le treillis métallique du stent.
A la fin de la procédure, un bandage comprime le point de ponction. Le patient est d'abord surveillé en salle post-opératoire puis transféré en unité de soins intensifs. Une surveillance de la pression artérielle maintient celle-ci à la normale et l'ensemble des constantes sont surveillées par les infirmières et les médecins.
Dans les jours qui suivent l'angioplastie, l'infirmier enlève le pansement compressif et contrôle l'absence d'hématome au point de ponction. Le bilan neurologique vérifie l'absence de complication. Le patient quitte l'établissement de soins avec son traitement comprenant un double traitement anti-aggrégant plaquettaire pour au moins un mois en plus de son traitement habituel.
B) Angioplastie carotidienne : les indications
En France, la haute autorité de santé (HAS) a émis des recommandations sur les indications de l'angioplastie carotidienne, ce qui encadre l'utilisation de cette technique. Ces indications devraient être réévaluées après des publications montrant les progrès de cette technique.
1) les indications quasi exclusives.
Ce sont les sténoses carotidiennes situées en amont ou en aval de la bifurcation carotidienne et notamment les sténoses de la carotide commune intra thoracique et les sténoses de la carotide interne au-dessus du bulbe carotidien.
2) les bonnes indications de l'angioplastie pour les sténoses de la bifurcation carotidienne.
Les sténoses carotidiennes radiques (chez un malade ayant eu une radiothérapie, par exemple pour une tumeur des cordes vocales ; l'opération de la carotide est alors plus risquée).
Les resténoses carotidiennes précoces après opération de la carotide. Elle surviennent dans l'année qui suit l'opération. (La resténose précoce est fibreuse et à faible risque d'embolie en cas d'angioplastie).
Les paralysies des cordes vocales controlatérales (L'angioplastie, qui a un risque quasi nul d'atteinte des nerfs crâniens, est préférable à la chirurgie pour éviter un risque de paralysie bilatérale des cordes vocales).
Les opérations de la carotide considérées comme à risque par le chirurgien.
3) les indications possibles.
Dans les cas particuliers, les indications à l'angioplastie carotidienne sont posées après réunion pluridisciplinaire entre le chirurgien, l'angioplasticien, et le neurologue.
L'occlusion de la carotide interne controlatérale (car elle nécessite dans un quart des cas la pose d'un shunt, ce qui dans certaines circonstances, peut poser un problème au chirurgien).
Les resténoses carotidiennes tardives sont constituées d'athérome mou emboligène. Cela augmente le risque d'AVC au cours de la procédure et rend l'angioplastie moins attractive par rapport à la chirurgie.
Les patients sous double anti aggrégation plaquettaire mais les techniques modernes d'hémostase permettent dans la plupart des cas d'opérer sous deux antiaggrégant plaquettaire et même, si nécessaire, avec un traitement anticoagulant associé.
Les atteintes sévères du coeur ou des poumons (dans ce cas, en fonction du risque que fait courir la sténose carotidienne, il est parfois préférable de prescrire un traitement médical optimal et de s'abstenir de tout geste de revascularisation).
En cas de sténose asymptomatique de la bifurcation carotidienne, l'étude ACST2 a montré que l'angioplastie avait un risque d'AVC grave similaire à celui de la chirurgie et l'étude CREST2 qu'elle donnait de meilleurs résultats que la chirurgie.
C) Contre-indications.
Les contre-indications sont évaluées en fonction du risque de l'opération et du risque de la sténose carotidienne si elle n'est pas traitée par angioplastie ou chirurgie.
Les sténoses athéromateuses symptomatiques de la bifurcation carotidienne pour lesquelles l'opération de la carotide est possible (car dans ce cas le risque d'AVC en cas d'angioplastie est supérieur au risque de la chirurgie). Mais une nouvelle technique d'angioplastie (transcarotid-artery revascularization) réduit le risque d'AVC après angioplastie des sténoses symptomatiques.
Les sujets âgés (car le risque d'AVC de l'angioplastie de la carotide augmente avec l'âge).
Les plaques athéromateuses volumineuses et ulcérées du dôme aortique.
Certaines conformations anatomiques des artères naissant de l'aorte. (car cela complique la mise en place des cathéters dans la carotide).
Les sténoses carotidiennes très étendues, ou avec une carotide interne d'aval de très petit calibre ou plicaturée.
D) Risque de complications.
Comme en chirurgie, le principal risque est la survenue d'un AVC. L'angioplastie carotidienne classique a un risque d'AVC faible, plus élevé que la chirurgie en cas de sténose carotidienne symptomatique mais moins élevé si la sténose est asymptomatique.
Même en l'absence d'AVC la dilatation de la plaque d'athérome entraîne, plus fréquemment que la chirurgie, la migration de micro-emboles dans le cerveau qui sont responsables d'une baisse des fonctions supérieures souvent transitoire.
Le risque d'hématome au point de ponction (par où l'on passe les cathéters) est très faible car il existe des systèmes d'occlusion de ce point de ponction.
Le risque d'allergie à l'iode ou d'aggravation d'une insuffisance rénale est faible car des précautions permettent de limiter ce risque.
Exemple d'angioplastie carotidienne pour resténose à 6 mois après chirurgie.
Les resténoses précoces après endartériectomie carotidienne sont rares.
Le doppler échographie fait à 6 mois et un an après l'opération permet de les détecter.
La resténose précoce est fibreuse. C'est une bonne indication d'angioplastie carotidienne endoluminale avec stent.
L'indication à ce traitement a été décidé en staff multidisciplinaire sur avis du chirurgien et avec information et accord du malade.
Cette intervention a été réalisée sous double traitement anti aggrégant plaquettaire.
Conclusion
L'angioplastie carotidienne a fait de très grands progrès. Elle est comparable à la chirurgie grâce à un faible taux de complications.
Lorsque la sténose est due à une plaque d'athérome symptomatique de la bifurcation carotidienne, la haute autorité de santé donne comme avis que l’angioplastie carotidienne avec stent n’est indiquée que si le chirurgien juge l’intervention chirurgicale contre-indiquée ou si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risque après discussion multi-disciplinaire avec notamment avis du chirurgien vasculaire et du neurologue (https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_559119/fr/indications-des-techniques-de-revascularisation-des-stenoses-de-la-carotide). Mais cet avis devrait être réévalué au vu des études récentes.
