Questions sur les traitements des sténoses carotidiennes

Malheureusement non, la chirurgie carotidienne est préventive et ne permet pas de récupérer d'un AVC.

Le but de l'opération est d'éviter un nouvel AVC en supprimant les caillots et les débris de plaque et en rétablissant un flux sanguin correct vers le cerveau.

Votre hémiplégie est due à la destruction d'une partie de votre tissu cérébral et il n'est pas possible de revenir en arrière.

Par contre d'autres circuits vont se créer dans votre cerveau et si la destruction cérébrale n'est pas trop importante, et à l'aide de la rééducation , vous allez récupérer progressivement l'habileté de votre membre supérieur droit. Mais il n'est pas possible de prévoir si cette récupération sera complète ou non.

Non, et cela pour plusieurs raisons:

1) Lorsqu'une carotide s'occlut (se bouche à 100%), un caillot se forme dans la carotide. Ce caillot devient rapidement adhérent à la paroi de la carotide et se solidifie.

Si l'on essaie de l'enlever il vient par morceaux et il est impossible de l'enlever dans sa totalité. Il n'y a donc que très peu de possibilité de désobstruer (déboucher) la carotide. Et si l'on y parvenait, comme il n'est pas possible d'enlever tout le caillot morcelé et partiellement adhérent à la paroi artérielle, il y aurait un risque majeur que des débris résiduels partent vers les artères cérébrales et entraînent un AVC.

2) Lorsqu'une carotide est occluse le risque pour le patient de faire une hémiplégie est faible. La circulation étant interrompue, il n'y a plus de risque qu'un caillot parte de la carotide vers le cerveau. Et si le patient n'a pas fait d'hémiplégie lors de l'occlusion de sa carotide c'est que son cerveau du côté de la carotide bouchée est vascularisé (alimenté en sang) par l'autre carotide ou les vertébrales. En conclusion on n'opère pas les carotides occluses car le risque d'hémiplégie est faible si l'on laisse la carotide occluse et, par contre, le risque d'une désobstruction (débouchage) chirurgicale est très élevé.

3) La seule exception à cette règle concerne les carotides qui viennent de s'occlure. On est, en effet, à un moment où l'on n'est pas encore certain que le patient a les suppléances suffisantes pour vasculariser l'hémisphère cérébral homolatéral à la carotide occluse et éviter l'hémiplégie. Et, à ce stade, le caillot n'est pas encore fragmenté ni adhérent à la paroi carotidienne. Une opération peut donc l'enlever en bloc ainsi que la plaque d'athérome responsable de l'occlusion de la carotide.

Une sténose carotidienne est un rétrécissement de la carotide par une plaque d'athérome qui s'est formée dans la paroi de l'artère. Cette sténose athéromateuse empêche le sang et l'oxygène d'arriver au cerveau et peut libérer des caillots, ce qui provoque un AVC.

En savoir plus sur les sténoses carotidiennes

Une sténose carotidienne à 40%, asymptomatique, n'est pas une indication à l'opérer.

Le fait que le compte-rendu évoque le caractère éventuellement emboligène ne change pas l'indication car le doppler-échographie n'est pas un examen fiable à cent pour cent dans l'analyse du caractère emboligène d'une plaque d'athérome et l'on sait que les sténoses à 40% asymptomatiques ont un risque emboligène très faible.

Votre sténose est très loin d'atteindre le seuil d'indication à une intervention chirurgicale qui est de 60% NASCET, soit 80% ECST pour une sténose asymptomatique.

Le risque lié aux sténoses carotidiennes serrées est triple:

1) Qu'il se forme des caillots dans la sténose.

2) Que des débris de plaque migrent vers le cerveau.

3) Que la sténose ne laisse plus passer assez de sang pour vasculariser correctement le cerveau.

Les médicaments ne peuvent agir que sur le premier risque, la formation des caillots. Pour traiter les deux autres risques il faut enlever la plaque athéromateuse par une opération.

Le risque d'une opération de la carotide varie en fonction de très nombreux facteurs.

Seul un chirurgien, au vu de votre dossier pourra évaluer ce risque.

Une opération ne sera décidée que si le risque de cette opération est très inférieur au risque que vous fait courir la sténose carotidienne.

En savoir plus sur les risques de l'opération de la carotide

On fait une hémiplégie lorsqu'un caillot part et occlut une artère cérébrale ou lorsque l'hémisphère cérébral correspondant à la carotide qui s'occlut ne reçoit plus assez de sang donc d'oxygène.

Si un patient a la chance que le caillot qui se forme lors de l'occlusion de sa carotide reste dans la carotide et n'envoie pas d'embole vers le cerveau et s'il a un bon polygone de Willis avec des artères communicantes intra-cérébrales assez développées qui vont apporter du sang au cerveau à la place de la carotide occluse, il n'a pas de raison de faire une hémiplégie. Ce cas de figure survient heureusement deux fois sur trois.

Lorsqu'une carotide est occluse, il n'y a plus de risque d'embolie à partir de la plaque d'athérome puisque le sang ne circule plus mais il existe toujours un risque, certes faible, d'avc et un traitement antiaggrégant plaquettaire reste indispensable de même que le traitement des facteurs de risque d'athérosclérose.

Par ailleurs il faut surveiller l'autre carotide par des dopplers dont la fréquence est déterminée, par votre médecin, en fonction du degré de sténose de cette carotide.

Non. Le but de l'opération est de débarrasser votre carotide des débris et des caillots qui vous font courir un risque de paralysie. Si votre sténose carotidienne est hyperserrée il est possible que vous constatiez une amélioration de votre stabilité ou que vous retrouviez une plus grande vivacité d'esprit mais cela est rare.

La bifurcation carotidienne contient un organe qui participe à la régulation de la pression artérielle, le glomus carotidien. L'intervention sur la carotide peut modifier le fonctionnement du glomus carotidien et de ce fait la pression artérielle.

Par ailleurs, en cas de sténose carotidienne très serrée l'organisme peut augmenter la pression artérielle pour essayer de maintenir une pression de perfusion cérébrale correcte. Le traitement chirurgical de la sténose carotidienne supprimera la nécessité d'une pression artérielle élevée.

Enfin, une hypertension artérielle doit être évitée dans les jours qui suivent une opération de la carotide.

Toutes ces raisons expliquent que l'équipe chirurgicale modifiera provisoirement votre traitement antihypertenseur pour normaliser votre pression artérielle. A distance de l'intervention votre médecin et votre cardiologue contrôleront de nouveau votre pression artérielle et modifieront de nouveau ce traitement si nécessaire.

Certaines équipes chirurgicales font une angiographie de contrôle pendant ou après l'opération de la carotide. Cet examen a pour but de vérifier l'absence d'anomalie de la zone opérée et d'adapter le traitement médical.

Le kardégic (acide acétylsalicylique ou aspirine) est un traitement antiaggrégant plaquettaire dont le but est d'empêcher la formation de caillots. Il est préférable d'attendre 6 semaines après une opération de la carotide pour arrêter provisoirement le traitement fluidifiant, qu'il s'agisse d'aspirine ou d'un autre antiaggrégant plaquettaire. Durant cette période la couche interne de l'artère (intima) qui empêche la formation des caillots se reconstitue. Après cette période on considère que l'intima est reconstituée et l'on peut arrêter provisoirement le traitement antiaggrégant plaquettaire le temps de réaliser des soins dentaires ou une autre opération.

S’il existe une autre maladie nécessitant le traitement antiaggrégant plaquettaire, comme par exemple des stents coronaires, il faut prendre l’avis du cardiologue avant d’arrêter ce traitement.

Une hospitalisation programmée pour bilan pré-opératoire et chirurgie carotidienne dure habituellement moins d'une semaine. En cas d'hospitalisation en urgence cette durée peut-être augmentée par le délai nécessaire pour obtenir les examens complémentaires ou pour arrêter provisoirement un traitement contre-indiqué.

Il est possible d'opérer les deux carotides en même temps mais ce n'est pas conseillé. Lorsque cela est possible il faut respecter un délai d'un mois entre les deux côtés.

Après une opération de la carotide, le principal traitement est, sauf contre-indication médicale, un traitement anti-aggrégant plaquettaire. Les recommandations des consensus d'experts y associent une statine et un inhibiteur de l'enzyme de conversion (termes barbares, mais que votre médecin connait bien). Il faut y ajouter le traitement de vos facteurs de risque d'athérosclérose si vous en avez (diabète, hypercholestérolémie, hypertension artérielle.... etc.) et le traitement d'éventuelles autres maladies.

Non, c'est inexact. Certaines études ont montré que les femmes avaient un bénéfice moindre de l'opération de la carotide que les hommes. Cela peut être dû au fait qu'à degré de sténose égal les femmes font moins d'accidents neurologiques que les hommes. Les femmes ne doivent pas être privées de cette opération mais il est vrai que l'indication d'une opération de la carotide chez une femme nécessite des critères de gravité plus importants que s'il s'agit d'un homme.

Il est en effet nécessaire d'interrompre la circulation artérielle dans la carotide pour enlever la plaque d'athérome, cela s'appelle le clampage. Pendant le temps où le flux sanguin est interrompu dans la carotide, l'hémisphère cérébral concerné est alimenté en sang par de petites artères, les communicantes du polygone de Willis, qui relient les carotides entre elles (communicantes antérieures) ou avec les artères du système vertébro-basilaire en arrière (communicantes postérieures).

Chez moins de 10% des malades ces artères communicantes n'existent pas ou sont trop petites. Dans ce cas le chirurgien met en place, dans la carotide, un shunt (petit tuyau) qui permet de maintenir un flux sanguin correct vers le cerveau pendant l'opération.

En savoir plus sur le polygone de Willis

Oui, cela s'appelle une resténose. Il y a deux types de resténoses.

Les resténoses carotidiennes précoces surviennent habituellement durant l'année qui suit l'opération. Elles sont dues à une cicatrisation excessive de la couche interne de l'artère. Il s'agit d'un épaississement fibreux et homogène qui ne contient pas de débris ni de caillot. Ces resténoses précoces n'entraînent pas de risque d'embolie vers le cerveau. Elles ne doivent être traitées que lorsqu'elles deviennent très serrées. Lorsque l'angiographie de contrôle ne montre pas d'anomalie, la fréquence de ces resténoses est inférieure à 1% et atteint surtout les femmes.

Les resténoses carotidiennes tardives surviennent des années après l'opération. Elles touchent surtout les patients qui n'ont pas modifié leur mode de vie: tabagisme, alimentation trop riche en graisses, absence d'activité physique.

L'angioplastie carotidienne et l'opération de la carotide sont deux techniques complémentaires qui ont chacune une place bien définie dans le traitement des sténoses carotidiennes. L’angioplastie consiste à écraser la plaque d’athérome à l’aide d’un ballon pour supprimer la sténose. L’opération consiste à enlever cette plaque. L'opération est préférable à l'angioplastie lorsque la sténose de la carotide est due à une plaque d'athérome de la bifurcation carotidienne car son taux d'AVC est deux fois plus faible, et même cinq fois plus faible chez les malades très âgés. L'angioplastie carotidienne est réservée aux cas où la chirurgie est contre-indiquée.

En savoir plus sur les indication de la chirurgie et de l'angioplastie carotidienne

L'opération sur votre carotide droite supprime la plaque d'athérome, et donc le risque d'embolie lié à cette plaque. Cela permet aussi une meilleure oxygénation de votre cerveau à droite, comme à gauche grâce à l'artère qui relie vos deux carotides dans le cerveau et qui s'appelle l'artère communicante antérieure du polygone de Willis. Mais cela ne supprime pas le risque d'embolie cérébrale à partir de la plaque d'athérome situé dans votre carotide gauche. Il faut donc suivre les conseils de votre médecin et vous faire opérer s'il vous l'a conseillé.

Si vous posez la question, c'est probablement que vous avez des doutes sur cette attitude, et en effet vous faites erreur.

D'abord, vous n'avez pas mis 68 ans à « encrasser » votre carotide. Celle-ci s'est surtout sténosée lorsque vous avez diminué votre activité physique et augmenté la richesse en graisses de votre alimentation. L'expérience montre que de nouveaux dépôts d'athérome rebouchent une carotide opérée entre 2 et 8 ans chez les fumeurs, et entre 6 et 15 ans si le régime est trop riche en graisses.

Vous risquez aussi de développer des plaques d’athérome dans les autres artères et notamment l’autre carotide et les artères coronaires.

Et c’est sans compter le risque de cancer si vous fumez encore.

Il y a bien sûr des exceptions et vous pouvez espérer en faire partie mais il s'agit là d'une attitude risquée.

Le traitement par aspirine, comme les autres traitements antiaggrégants plaquettaires, doit être maintenu au moins un mois après l'opération. C'est le temps nécessaire à la formation d'une nouvelle intima (paroi interne de l'artère ayant un effet protecteur contre la formation des caillots).

Au-delà de ce délai d'un mois, si vous devez subir une intervention chirurgicale ou une extraction dentaire vous pouvez arrêter le traitement antiaggrégant plaquettaire une semaine à 10 jours avant l'intervention et le reprendre deux à trois jours après.

Attention : il est des cas où  il ne faut absolument pas arrêter le traitement antiaggrégant plaquettaire sous peine de provoquer des complications cardio-vasculaires graves (infarctus du myocarde si vous avez des stents coronaires, surtout s'ils ont été posés récemment, ischémie aiguë des membres inférieurs en cas d’artérite etc.). Dans ce cas il faut retarder l'intervention si cela est possible ou opérer en maintenant le traitement antiaggrégant plaquettaire.

Il faut toujours demander l’avis de son médecin avant de modifier un traitement.

Il s'agit là d'une position défendue par quelques experts sur une interprétation fausse des études scientifiques publiées sur les sténoses carotidiennes. L’amélioration du traitement médical a effectivement réduit le risque d’AVC des sténoses carotidiennes mais il a aussi réduit le risque de l’opération de la carotide et l’on voit encore beaucoup trop d’AVC survenant chez des patients ayant une sténose carotidienne asymptomatique serrée, qui n’a été traitée que médicalement.

Les sténoses carotidiennes asymptomatiques (n'ayant entraîné aucun trouble) mais qui sont supérieures à 60% NASCET, soit 80% ECST, et donc à risque d’AVC, doivent être opérées. Ces critères de risque d'AVC sont connus et décrits dans l'espace médecin de ce site internet.

En savoir plus sur les indications chirurgicales en cas de sténose carotidienne asymptomatique

Une plaque d'athérome est un amas de graisses, de calcaire et de cellules qui s'est développé dans la paroi d'une artère. Cet amas de graisses, lorsqu'il devient volumineux, est très mal irrigué par les vaisseaux sanguins et séparé du flux sanguin par la paroi interne de l’artère. Les médicaments ne peuvent donc plus atteindre l'intérieur de la plaque athéromateuse et agir efficacement sur elle pour la faire régresser.

Mais il existe des médicaments (statines, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, etc.) qui stabilisent la paroi artérielle et réduisent le risque lié aux plaques d'athérome et d’autres médicaments qui limitent la formation de caillots (antiaggrégants plaquettaires et anticoagulants).

Lors de l’opération chirurgicale, on interrompt la circulation dans la carotide avant de toucher à la plaque d’athérome, ce qui réduit le risque d'AVC par migration de débris athéromateux vers le cerveau. Si le cerveau ne supporte pas l’interruption du flux sanguin, on l’alimente par un petit tuyau appelé shunt que l’on enlève à la fin.

Dans la majorité des techniques d’angioplastie carotidienne, il faut d’abord monter de petits cathéters dans la carotide puis dans la sténose de la plaque d’athérome. Le frottement de ces cathéters contre la paroi des artères puis dans la plaque d’athérome peut détacher des débris ou des caillots, avant même que l’opérateur ait pu mettre une protection, ce qui conduit à l’AVC.

Cependant, il existe des cas où le risque de l’angioplastie est très inférieur au risque de l’opération, et au risque d’AVC que fait courir au malade la sténose carotidienne. C’est alors la technique qui sera choisie par l’équipe soignante.

En savoir plus sur l'angioplastie carotidienne

Si l'AVC est mineur, c'est à dire qu'il ne laisse pas trop de séquelles et que l'infarctus cérébral n'est pas trop volumineux, il faut faire l'opération de la carotide le plus tôt possible si la sténose carotidienne est à risque.

Si l'AVC est majeur, la paralysie ou l'aphasie est totale, il faut appeler le 15 ou le 112 en urgence, pour essayer d'enlever le caillot qui occlut l'artère du cerveau dans les 3 heures qui suivent l'AVC.

Si cela réussit l'opération de la carotide peut être faite dans les jours qui suivent en fonction de l'état du cerveau.

Si l'artère cérébrale n'a pas pu être débouchée et si le cerveau est très abimé (infarctus cérébral étendu) cela ne sert à rien d'opérer en urgence et c'est dangereux. Il faut attendre quelques semaines. L'opération sera indiquée si le malade a récupéré un peu d'autonomie et s'il reste du tissu cérébral qui pourrait être abimé par un nouvel AVC.

Les sténoses carotidiennes ont un risque d'AVC .

Ces AVC sont dus aux plaques athéromateuses, responsables de ces sténoses, qui peuvent, lorsqu'elles sont volumineuses, envoyer des caillots ou des débris d'athérome dans le cerveau; voire empêcher le sang de passer suffisamment pour apporter l'oxygène nécessaire à la survie des neurones, ce qui provoque leur destruction et un infarctus cérébral.

En savoir plus sur les risques des sténoses carotidiennes

Une resténose carotidienne est un nouveau rétrecissement qui se forme au même endroit que la plaque d'athérome enlevée lors de l'opération de la carotide.

Une resténose carotidienne précoce est rare. Elle survient dans les 14 mois qui suivent l'opération et n'est dangereuse que si elle est très serrée. On la traite alors par une angioplastie carotidienne.

Une resténose carotidienne tardive atteint surtout les fumeurs qui n'ont pas arrêté leur tabagisme après l'opération. Elle survient quelques années après l'intervention chirurgicale et nécessite une nouvelle opération, surtout si elle a provoqué un avc.

Les principaux symptômes de l'AVC dû à une sténose carotidienne sont la paralysie de la main, du membre supérieur ou de tout l'hémicorps (hémiplégie) du côté opposé à la sténose; un trouble du langage (aphasie ou dysarthrie); ou un trouble de la vision d'un oeil (cécité monoculaire transitoire ou constituée), du même côté que la sténose.

En savoir plus sur les symptômes de l'AVC

En l'absence de complication post-opératoire, les suites d'une opération de la carotide sont simples. L'opéré peut se lever le lendemain de l'intervention chirurgicale et l'hospitalisation est très courte. Le patient peut quitter le centre hospitalier 2 à 3 jours après la chirurgie.

Les délais sont plus long si le motif de l'hospitalisation est une sténose carotidienne ayant entrainé un AVC.

En savoir plus sur les suites immédiates de l'opération de la carotide

En savoir plus sur les suites de l'opération de la carotide après l'hospitalisation

La maladie athéromateuse est une maladie diffuse et vous avez certainement des plaques d'athérome ailleurs. Mais comme pour les carotides, ces plaques d'athérome ne sont dangereuses qu'au delà d'un certain volume.

En ce qui concerne vos artères coronaires (artères du coeur), je vous conseille de consulter un cardiologue qui jugera si vous êtes à risque de faire un infarctus du myocarde et s'il est utile de vous faire passer des examens, comme un test d'effort ou une scintigraphie myocardique voire une coronarographie.

En ce qui concerne l'artérite des membres inférieurs, si vous n'avez pas de crampe dans les mollets à la marche, il est peu utile de faire des examens complémentaires comme par exemple un doppler, car même si vous avez des plaques d'athérome dans les artères, le sang arrive bien dans vos jambes. Il n'y a donc aucune indication à les traiter par angioplastie ou chirurgie car elles n'entrainent aucun risque de complication à court terme.

Quant au traitement médical, il est le même pour toutes les localisations de la maladie athéromateuse. Le traitement qui vous a été prescrit pour votre sténose carotidienne est aussi efficace pour toutes vos artères. Toutefois, si toutes vos artères sont sévèrement atteintes, certains médicaments sont plus efficaces que d'autres.

Les sténoses carotidiennes, c'est à dire les dépôts d'athérome dans les carotides n'entraînent pas de douleur. Seules les dissections carotidiennes sont douloureuses, et elles sont habituellement accompagnées d'autres symptômes qui permettent de faire le diagnostic. Si vous avez une douleur dans le cou, ce peut-être un ganglion inflammatoire, de l'arthrose, une névralgie .etc. Consultez votre médecin pour qu'il vous examine.