Technique chirurgicale d'endartériectomie de la carotide interne par artériotomie longitudinale, avec fermeture par suture directe.
Indications de la suture directe
Avantages
- Après une endartériectomie carotidienne par incision longitudinale, la suture directe de l'artériotomie est la technique la plus simple et la plus rapide pour refermer l'artère.
Inconvénients
- La suture, prenant environ 1 mm de paroi à chaque berge, réduit le calibre du bulbe. Cela favorise les resténoses si le bulbe est de petit calibre.
- Cette technique ne permet pas d'élargir le diamètre de l'artère à la pointe du bulbe, à la jonction entre paroi endartériectomisée et paroi saine. De ce fait, s'il y a le moindre décollement de l'intima d'aval, le risque de resténose est important.
- Comme toutes les techniques d'endartériectomie utilisant une incision longitudinale, elle ne traite pas les excès de longueur de l'axe carotidien.
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Indications à privilégier
- Lorsque le bulbe carotidien est très volumineux et que l'on veut en réduire le calibre.
- Lorsque la bifurcation carotidienne a un calibre suffisant et qu'elle est en position haute, rendant l'endartériectomie par éversion risquée.
Indications possibles
Cette technique peut être utilisée à chaque fois que la bifurcation carotidienne a un calibre important, à condition :
- que la plaque d'athérome s'arrête à la pointe du bulbe ou en amont (il est déconseillé de faire une suture directe si l'artériotomie est prolongée au-delà de la pointe du bulbe);
- qu'il n'y ait pas d'excès de longueur de l'axe carotidien (dans ce cas l'endartériectomie avec suture directe est concurrencée par l'endartériectomie par éversion qui a l'avantage de traiter les excès de longueur et de ne pas réduire le calibre du bulbe) ;
- que l'arrêt de l'intima d'aval soit parfait (on ne le sait qu'une fois l'endartériectomie faite mais il est alors très facile, si l'arrêt de l'intima d'aval n'est pas satisfaisant, de prolonger l'artériotomie et de mettre en place un patch).
Contre-indications
- Bulbe absent ou de petit calibre (inférieur à 8 mm).
- Carotide interne de petit calibre (inférieur à 5 mm).
- Artériotomie dépassant la pointe du bulbe.
Technique chirurgicale
Présentation du cas.
- Homme de 81 ans ayant une sténose asymptomatique de la carotide interne gauche.
- Facteurs de risque d’athérosclérose : diabète non insulinodépendant ; hypercholestérolémie.
- IRM cérébrale : pas de lésion ischémique.
La bifurcation carotidienne gauche a un calibre important.
Artériotomie longitudinale au bistouri. Cette artériotomie est superficielle afin de prélever la plaque dans son ensemble et de l'analyser. Elle est volontairement en deçà des limites de la plaque. Cela permet de faire facilement le décollement de la plaque sans trop agrandir l’artériotomie.
Insertion de la spatule de Rob entre la plaque d'athérome et la paroi saine. Le plan de clivage se situe habituellement dans les deux tiers externes de la média.
Une fois le clivage interne initialisé, on le poursuit vers le haut jusqu'à l'extrémité supérieure de la plaque.
On glisse ensuite la spatule vers le bas....
…pour initialiser le clivage externe.
Le clivage est prolongé vers le haut…
...jusqu'à atteindre l'extrémité supérieure de l'artériotomie.
L'artériotomie est alors prolongée de quelques millimètres vers le bas en profitant du plan de décollement.
Le clivage de la plaque en regard de la carotide commune est complété pour devenir circonférenciel. La spatule de Rob est alors glissée dessous afin d’éloigner la plaque d’athérome de la paroi.
Cela permet la section de la plaque avec les ciseaux de Potts en limitant le risque de blesser la paroi artérielle postérieure.
La zone d’endartériectomie est rincée au serum hépariné.
L'ostium de la carotide externe est dégagé en avant...
…puis en arrière.
La plaque est sectionnée, avec les ciseaux de Potts, à l'ostium de la carotide externe.
Puis le clivage est poursuivi à la face interne du bulbe...
...jusqu'à rejoindre l'extrémité supérieure de la plaque.
La plaque est alors sectionnée, avec les ciseaux de microchirurgie, à son extrémité supérieure, à la jonction avec la paroi saine.
Lors de ce geste il faut faire attention à ne pas blesser la paroi artérielle.
La section est poursuivie de façon circonférencielle. La traction de la plaque d'athérome facilite le geste.
La plaque d'athérome est alors enlevée.
La carotide interne est purgée pour enlever d'éventuels débris et tester la qualité du reflux.
Les fragments résiduels de la plaque sont enlevés.
Les segments de média décollés, sur la tranche de section proximale de la plaque d’athérome, sont réséqués aux ciseaux de Potts ou aux ciseaux de microchirurgie.
Les derniers débris sont enlevés avec une compresse humidifiée au sérum hépariné.
L'artériotomie est prolongé de quelques millimètres en aval sans atteindre l'arrêt de l'endartériectomie.
Cela permet un meilleur contrôle de l'intima d'aval.
L'absence de flap est contrôlée par injection de sérum hépariné.
D'éventuels flaps sont saisis avec une pince de Cushing et sectionnés avec les ciseaux de microchirurgie.
Si l'intima d'aval tend à se décoller elle est fixée par des points de monofil 7/0, aiguille 9mm.
Jusqu'à obtenir un résultat satisfaisant.
L'ostium de la carotide externe est traité de la même façon.
Jusqu'à obtenir un résultat satisfaisant.
On fait de même pour la carotide commune.
L’artériotomie est suturée au monofil 6/0, aiguille 11 mm en commençant par l’hémi surjet supérieur.
Puis on réalise l’hémi surjet inférieur.
La carotide commune puis la carotide interne sont purgées.
La zone d'endartériectomie est rincée au sérum hépariné.
La suture est finalisée et les deux brins de monofil sont noués.
La carotide interne est déclampée puis reclampée afin de faire refluer d'éventuelles bulles d'air vers la carotide externe.
La carotide externe et la carotide commune sont déclampées simultanément puis, après quelques secondes, la carotide interne est déclampée.
Bilan post-opératoire
Pièce opératoire
Angiographie de contrôle par voie veineuse
