L’association d’une sténose carotidienne symptomatique et d’une autre pathologie, ici un anévrisme artériel intracrânien, peut retarder l’opération et être responsable d'un AVC, surtout si l’indication chirurgicale n’est pas évidente.
Homme de 47 ans.
Facteurs de risque d’athérosclérose : tabac actif.
AVC ischémique hémisphérique droit, à type d’hémiparésie gauche et de troubles du langage, le 20 septembre à 7h du matin.
Les symptômes régressent en une vingtaine d’heures.
D’un naturel peu inquiet il consulte le lendemain.
Il est alors hospitalisé en unité de soins continus neurovasculaire.
Les éléments du bilan cérébral et carotidien
L'IRM cérébrale en diffusion et en T2 flair montre deux infarctus cérébraux hémisphériques droits, l'un infracentimétrique et l'autre supra centimétrique
En angio-irm, sur les clichés intracrâniens de face, la carotide interne droite distale n'est pas visible. L’artère sylvienne est hypo-perfusée.
Il existe, à gauche, un anévrisme de la terminaison de la carotide interne
L'angioscanner montre une sub occlusion de la carotide interne droite qui a un aspect filiforme en sus bulbaire.
L'anévrisme intracrânien est jugé prioritaire
Le malade est adressé pour avis neurochirurgical.
Aucune indication chirurgicale n'est posée sur l'anévrisme intracrânien dans ce contexte et le malade est réadressé chez lui sans traitement et sans nouvel avis neurologique.
Le 15 octobre il fait un nouvel AVC ischémique droit associé à une cécité monoculaire droite constituée. Il est alors réhospitalisé en neurologie. Un nouveau bilan montre une occlusion proximale de la carotide interne droite. Il est traité par héparine à la seringue électrique à dose efficace (24 000 unités par jour) et un avis chirurgical est demandé.
Le chirurgien ne pose pas d'indication chirurgicale devant cette pseudo-occlusion proximale associée à une carotide interne sus bulbaire filiforme.
Deuxième avis chirurgical et complément de bilan artériel
Un autre avis chirurgical est demandé compte tenu du jeune âge du patient et de l'hypoperfusion sylvienne.
Cliniquement le malade n'a aucun déficit neurologique mais une cécité oculaire droite.
L'angioscanner, comme l'angio-IRM ne montrent pas d'opacification de la carotide interne droite intracrânienne. L'évaluation de la carotide interne droite est précisée par une artériographie d'abord globale puis sélective.
Angiographie globale par voie artérielle des troncs supra-aortiques : pas d'opacification de la carotide interne droite
Les clichés intracrâniens confirment l'absence d'opacification de la carotide interne droite et montrent une hypoperfusion de la sylvienne droite (flèche rouge) par rapport à la sylvienne gauche (flèche verte)
Les clichés tardifs de l'artériographie sélective montrent une quasi occlusion proximale de la carotide interne et confirment le caractère filiforme de la carotide interne sus bulbaire. Elle est irrégulière, ce qui est évocateur de thrombi pariétaux. Il n'y a pas de sténose de la carotide interne terminale (flèche rouge)
Attitude thérapeutique
Compte tenu du jeune âge du malade et de l'hypoperfusion cérébrale hémisphérique droite on décide de faire une endartériectomie de la bifurcation carotidienne en y associant une thrombectomie et une thrombolyse locale
Lors de l'intervention, on constate une sténose athéromateuse occlusive du bulbe carotidien avec un thrombus en aval.
Compte tenu du très petit calibre de la carotide interne distale (environ 1 mm de diamètre), elle est clampée avec un petit bull dog souple. Elle contient un thrombus pariétal sur ses premiers centimètres. L'artériotomie est prolongée sur 2 cm.
Une sonde de Fogarty est montée sur environ 8 cm. Afin d'éviter de traumatiser l'intima, le ballonnet est rempli de sérum hépariné de façon à obtenir un calibre du ballonnet de 3 mm de diamètre une fois gonflé. Le cathéter est passé à deux reprises et ne ramène apparemment aucun thrombus. Il permet d'obtenir un reflux pulsatile.
On injecte alors 0,2 ml d'urokinase à 100 000 unités par millilitre avant le clampage de façon à effectuer une thrombolyse in situ pendant la durée de la suture artérielle.
Le traitement ne comprenant que des anticoagulants, une injection de 250 mg d'aspirine est faite en peropératoire.
Gestion médicale post-opératoire
On constate, en peropératoire, une coagulation rapide des tissus malgré 3/4 mg/kg d'héparine et les dosages de l'ACT (activated clotting time) confirment l'hypercoagulolabilité. On constate la présence de caillots dans la zone opératoire en fin d'intervention ce qui conduit à injecter 2000 unités d'héparine en fin d'intervention. L'injection totale d'héparine atteind 1 mg/kg. Malgré cela le drain de Redon ne ramène que très peu de sérosité. On conclut à une hypercoagulopathie et 8000 unités internationales d'héparine sont perfusées sur 24 heures. Une prescription de levetiracetam (keppra) 250 (1 - 0 - 1) pendant 10 jours associée au maintien de la pression artérielle inférieure à 130 est destinée à prévenir le risque d'hyperdébit sanguin cérébral postopératoire du fait de la probable perte de la vasomotricité cérébrale.
Imagerie post-opératoire
Le lendemain le Redon n'a donné que 35 cc. Le patient va bien au plan neurologique.
Une I.R.M. cérébrale montre l'absence de nouvelle lésion ischémique en diffusion. Les lésions ischémiques ont régressé en diffusion comme en flair.
L'angio-IRM montre la bonne perméabilité de la bifurcation carotidienne, l'amélioration du calibre de la carotide interne sus bulbaire. Le segment de carotide interne intracrânien qui n'a pas été dilaté reste hypoplasique (flèche rouge).
A J5 l'angio-IRM montre l'augmentation du calibre de la carotide interne intracrânienne et l'amélioration de la perfusion distale. le segment spasmé a repris un calibre normal.
A distance, sont réalisés un bilan de la coagulation et le traitement de l'anévrisme de la carotide interne intracrânienne gauche.
Synthèse
La gestion chirurgicale de ce type de lésions artérielles est complexe. La technique opératoire et la gestion péri-opératoire doivent être optimales et relèvent d’unités spécialisées.
L’anévrisme intracrânien gauche bien que volumineux était asymptomatique et n’aurait pas dû retarder la prise en charge de la sténose carotidienne droite hyperserrée symptomatique.
Une artériographie carotidienne sélective est indispensable pour juger de l’opérabilité de cette sténose.
Le risque opératoire n’était pas négligeable mais très inférieur au risque de cette sténose carotidienne pseudo occlusive avec hypoperfusion d’aval chez ce malade jeune.
La cécité monoculaire constituée associée à l’hypercoagulabilité était une bonne indication à l’association traitement anticoagulant et traitement antiaggrégant plaquettaire en postopératoire.
