L'occlusion postopératoire de la carotide interne est l'une des causes d'AVC postopératoire. Même lorsqu'elle est asymptomatique, ce qui est assez fréquent, l'occlusion carotidienne est une perte de chance pour le malade notamment si la sténose de la carotide controlatérale évolue ou si elle doit être opérée.
Étiologies des occlusions carotidiennes homolatérales postopératoires.
Les causes des occlusions carotidiennes survenant après un geste chirurgical sont essentiellement des erreurs techniques ou la non prise en compte d'une sténose très serrée en aval de la zone d'endartériectomie, auquel s'associe parfois une hypercoagulabilité.
Erreurs techniques.
Les principales erreurs techniques conduisant à une occlusion artérielle sont : une suture sténosante que l'on voit surtout en cas de suture directe, un flap intimal distal, une plicature sténosante par excès de longueur.
Sténose sus-jacente.
Une sténose hyperserrée située en aval de la bifurcation carotidienne, le plus souvent au siphon carotidien, est responsable d'un ralentissement du flux artériel dans la zone d'endartériectomie avec possible thrombose pariétale au contact de celle-ci, pouvant aboutir à l'occlusion complète de la carotide interne.
Hypercoagulabilité.
L'hypercoagulabilité peut entraîner une occlusion de la carotide interne opérer même si le geste chirurgical a été parfaitement réalisé et en l'absence de sténose artérielle sus-jacente. Elle favorise le processus thrombotique en cas de malfaçon technique ou de sténose artérielle post bulbaire.
Prévention des occlusions carotidiennes homolatérales postopératoires.
Technique chirurgicale parfaite.
Une fois la plaque athéromateuse enlevée, la zone d'endartériectomie doit être débarrassée de toutes les peluches, l'arrêt distal de l'intima doit être contrôlé et si nécessaire fixé par des points de monofil et si l'artériotomie est prolongée en aval du bulbe ou si celui-ci est de petit calibre l'artériotomie doit être fermée par un patch.
Analyse complète de l'axe carotidien en préopératoire.
Avant tout geste chirurgical sur une bifurcation carotidienne, il faut vérifier l'absence de sténose d'amont ou d'aval qui peut contre-indiquer l'opération ou nécessiter l'ajout, en postopératoire, d'un traitement anticoagulant au traitement antiaggrégant plaquettaire.
Maintien du traitement antiaggrégant plaquettaire en péri-opératoire.
Les protocoles actuels imposent le maintien du traitement antiaggrégant plaquettaire en péri-opératoire à la fois pour limiter le risque thrombotique dans la zone d'endartériectomie mais aussi pour prévenir une ischémie coronaire. Le seul cas où le traitement antiaggrégant plaquettaire n'est pas indispensable est le cas des malades sous traitement anticoagulant.
Angiographie de contrôle postopératoire.
L'angiographie de contrôle après chirurgie carotidienne permet de détecter des défauts techniques mais surtout de rechercher une hypercoagulopathie. Celle-ci se manifeste par des thrombus dans la zone d'endartériectomie qui indique la nécessité d'un traitement anticoagulant complémentaire.
Traitement anticoagulant associé au traitement antiaggrégant.
Lorsque l'on suspecte une hypercoagulopathie soit parce que la coagulation est trop rapide en peropératoire, soit parce que le drain de Redon donne peu, soit parce que l'angiographie de contrôle montre des caillots dans la zone opératoire, il faut associer un traitement anticoagulant au traitement antiaggrégant plaquettaire.
Traitement de l'occlusion postopératoire de la carotide interne
Réintervention chirurgicale.
Occlusion symptomatique
Lorsqu’en post-opératoire immédiat un malade présente des symptômes d’AVC (allant d’une simple parésie à une hémiplégie massive avec déviation de la tête et des yeux) , il faut suspecter un évènement thrombotique et réintervenir chirurgicalement rapidement, si possible après une angiographie carotidienne si celle-ci est réalisable en urgence. La désobstruction chirurgicale permet dans certains cas une récupération clinique au prix d’une aggravation transitoire mais n’évite pas toujours des séquelles importantes notamment en cas d’infarctus cérébraux constitués. La désobstruction carotidienne est très efficace lorsque le polygone de willis est peu ou non fonctionnel. Les symptômes neurologiques sont alors en grande partie dûs à la pénombre ischémique et l’amélioration clinique peut être spectaculaire. Le résultat clinique dépend de la précocité de la réintervention.
En post-opératoire, après contrôle du bon résultat anatomique de l’opération, la pression artérielle doit être maintenue à des valeurs très basses (120 mm de mercure pour la pression artérielle maximale) et un traitement anticonvulsivant doit être institué (Lévétiracétam 250 mg (1-0-1)) pendant 10 jours.
Dans les cas où le diagnostic d’AVC a été tardif et l’état général du malade très dégradé, la réintervention chirurgicale peut ne pas être indiquée, à la fois parce que les lésions cérébrales sont constituées et parce que le risque de complications liées à la revascularisation est trop élevé.
Occlusion asymptomatique
Lorsque l’occlusion de la carotide interne est asymptomatique et constatée dans les 48 h après la chirurgie il faut réintervenir chirurgicalement.
La carotide commune et la carotide externe sont clampées mais pas la carotide interne pour ne pas fragmenter le caillot. La zone d’endartériectomie est désobstuée.
Lorsque le caillot s’étend dans la carotide interne sus-bulbaire, il est le plus souvent chassé par le reflux distal car il n’adhère pas encore à la paroi artérielle. On clampe alors la carotide interne, on suture l’artériotomie et l’on déclampe l’axe carotidien. Si le caillot est adhérent à la paroi artérielle et ne s’évacue pas spontanément il est possible de l’extraire avec une sonde de Fogarty de petit calibre afin de ne pas altérer l’intima.
Si l’on récupère la totalité du caillot avec le clou plaquettaire distal et que l’on obtient un bon reflux, la circulation peut être rétablie. SI l’on est pas certain d’avoir enlevé la totalité du caillot étendu dans la carotide interne sus-bulbaire, et notamment si l’on a pas vu le clou plaquettaire à l’extrémité du caillot, il est préférable de lier la carotide interne à son origine car la remise en circulation de l’axe carotidien pourrait provoquer la migration de débris thrombotiques et provoquer un AVC chez un patient jusque là asymptomatique.
Bilan de la coagulabilité
A distance de l’intervention un bilan complet de la coagulation est souhaitable.
Étiologie des occlusions carotidiennes controlatérales postopératoires.
Sténose hyperserrée de la carotide interne controlatérale.
Une intervention chirurgicale entraîne une augmentation de la coagulabilité du sang dans les jours suivants. En cas de sténose hyperserrée de la carotide controlatérale, celle-ci peut se thromboser.
Prévention de l’occlusions carotidienne controlatérale postopératoire.
En cas de sténose hyperserrée de la carotide controlatérale à la carotide opérée, il faut associer un traitement anticoagulant au traitement antiaggrégant plaquettaire.
