Technique chirurgicale de pontage veineux inversé, de la carotide commune à la vertébrale, entre les apophyses transverses de C1 et C2.
Introduction
Indications
Un pontage carotido-vertébrale distale est indiqué lorsqu'il existe une ischémie cérébrale postérieure invalidante et/ou une ischémie spinale, et qu'il n'y a pas de possibilité de revasculariser une vertébrale proximale.
Difficultés techniques
Le pontage veineux entre la carotide commune et l'artère vertébrale distale est une opération très difficile dont le succès repose sur la lenteur et la précision d'exécution. Il est en effet souvent impossible de rattraper les erreurs techniques de l'anastomose entre la veine et l'artère vertébrale distale pour les raisons suivantes:
- le clamp de Castaneda interrompt le flux sanguin d'amont et d'aval de la vertébrale. Il est donc impossible de le déplacer une fois l'artériotomie faite.
- La paroi de la vertébrale est très fine, facilitant une déchirure.
- Il est extrêmement délicat voire impossible de rattraper une artériotomie mal faite.
- La suture se fait entre deux reliefs osseux qui peuvent gêner le maniement de l'aiguille.
Il est recommandé, lors de la première réalisation d'une opération de ce type, de se faire aider par un chirurgien senior en ayant une bonne expérience.
En pré-opératoire
- Lors du consentement éclairé, information du malade sur le risque d'ankylose de l'épaule par engainement du nerf spinal dans la fibrose cicatricielle.
- Evaluation du calibre et de la qualité des veines saphènes crurales par doppler-échographie.
Homme de 79 ans ayant un épisode de drop-attack début novembre pour lequel il a été hospitalisé sans qu’un diagnostique soit posé.
Le 24 décembre, survenue brutale de 2 épisodes de tétraparésie avec cécité et anarthrie, pour lesquels il est hospitalisé en neurologie.
L’IRM cérébrale ne montre pas de lésion ischémique. Le bilan vasculaire montre une sténose très serrée,calcifiée, sur 1 cm du segment V1 de l’artère vertébrale droite et une occlusion du segment V1 et d’une partie du segment V2 de l’artère vertébrale gauche. Les communicantes postérieures sont peu fonctionnelles.
Une IRM cervicale montre de petites plages en hypersignal T2 du cordon médullaire, évocatrices, dans ce contexte, de lésions ischémiques dans les territoires de l’artère spinale antérieure.
Une tentative d’angioplastie de la sténose en V1 de l’artère vertébrale droite est faite le 3 janvier sans succès. Il est alors décidé de tenter une revascularisation de l’artère vertébrale gauche dans son segment V3.
Le malade est sous acide acétyl-salicylique, clopidogrel et ticagrelor. Le ticagrelor est interrompu et l’opération programmée 4 jours après.
Technique chirurgicale
Anesthésie
L'opération est réalisée sous anesthésie générale.
Incision cutanée 2 cm en arrière du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Abord pré sterno-cléido-mastoïdien de la veine jugulaire et contrôle du nerf spinal.
prolongation de l'abord vers l'apophyse mastoïde.
Contrôle de l'artère occipitale...
...et section de celle-ci entre deux ligatures de fil résorbable.
Abord de l'axe carotidien en rétro-jugulaire et contrôle la carotide commune sur une longueur suffisante pour implanter le pontage.
Repérage de l'apophyse transverse de C1 : avec l'index dont la pulpe est orientée vers l'extérieur on palpe la face interne de l'apophyse mastoïde et en retournant l'index vers l'intérieur on palpe l'apophyse transverse de C1 qui est située 1 cm plus bas que la pointe de la mastoïde. À ce stade, le plus souvent, on ne peut pas palper l'apophyse transverse de C2 qui n'est pas saillante.
Section des éléments musculo tendineux fixés à la face inférieure de l'apophyse transverse de C1.
Ces éléments sont sectionnés progressivement, par petits paquets...
...après électrocoagulation au bistouri électrique bipolaire.
Électrocoagulation...
...puis section des fibres musculo-tendineuses inter-transversaires au ras de la face supérieure de C2.
Ce qui fait apparaître l'artère vertébrale et la branche antérieure de la deuxième racine nerveuse cervicale.
contrôle...
...puis section de la racine antérieure du 2ème nerf cervical.
Ce qui libère l'artère vertébrale engainée par les plexus veineux péri-artériels.
Électrocoagulation à la pince bipolaire de ces plexus veineux.
L'artère vertébrale distale est tractée doucement par un lac en silastic.
Ce qui permet de compléter l'électrocoagulation des plexus veineux situés à sa face postérieure. Prélèvement de la veine saphène interne crurale et préparation de celle-ci (lavage au sérum hépariné et suture des collatérales).
Héparinisation générale (1/2 mg /kilo d'héparine associée au traitement antiaggrégant plaquettaire) et clampage de l'artère vertébrale distale par un clamp de Castaneda.
Le clamp est sécurisé par un lac en tissu.
Artériotomie superficielle, pour ne pas blesser la face postérieure de l'artère, à la face antérieure de l'artère vertébrale avec un bistouri lame 11.
L'incision est aggrandie avec les ciseaux de Potts en laissant 1,5 mm à chaque extrémité de l'artériotomie pour la suture.
L'artère vertébrale, dont la paroi apparait très fine, est prête pour l'anastomose.
L'extrémité distale du greffon veineux saphène interne est découpée en palette.
Anastomose en palette termino latéral de la veine saphène à l'artère vertébrale. La suture commence par un point noué. L'aiguille de 11 utilisée ici a une taille un peu grande pour ce type d'anastomose. Il est préférable d'utiliser une aiguille de 9mm de circonférence.
Deux points sont passés en dehors.
Puis le surjet est commencé en dedans, d'abord dans la veine...
...puis dans l'artère vertébrale.
En remontant vers la pointe de l'anastomose...
...sans chercher à prendre les deux parois en une fois pour limiter le risque de déchirure de la paroi de l'artère vertébrale qui est très fragile
Le surjet est poursuivi autour de la partie distale de l'artériotomie...
...puis sur l'autre berge...
...jusqu'au tiers supérieur.
On teste alors l'absence de sténose anastomotique, ici avec le segment arrondi de la spatule de Rob, en aval...
...puis en amont.
La suture est testée par injection de serum hépariné dans le greffon veineux. Ici apparait une fuite à la pointe de l'anastomose.
Cette fuite, probablement due au maniement de l'aiguille surdimentionnée, nécessitera plusieurs points de monofil 7/0 aiguille 9mm, et ne pourra être colmatée qu'après ablation du clamp.
Injection de sérum hépariné dans le greffon et clampage par un clamp peu invasif.Clampage de l'artère carotide commune entre deux clamps angle.Découpe d'un orifice de 6 mm de long et 4 mm de large.Traction douce sur le pontage pour repérer la zone de section. Section du greffon veineux et découpe en palette de son extrémité proximale.
Anastomose termino latérale, en palette, du greffon veineux à la carotide commune. Cette anastomose commence par un point noué.
Puis 2-3 points de surjet en dedans...
...avant de commencer le surjet en dehors...
...
...jusqu'à la berge interne.
Lavage au serum hépariné et purges.
Déclampage de la carotide commune.
Déclampage du greffon veineux.
Aspect final après déclampage. Drainage par 2 drains de Redon compte tenu de la double antiaggrégation plaquettaire.
Bilan post-opératoire
Angiographie de contrôle par voie veineuse
