Technique chirurgicale d'endartériectomie de la bifurcation carotidienne par artériotomie longitudinale à cheval sur la carotide commune et la carotide externe, section de la carotide interne à la pointe du bulbe et éversion de celui-ci. Ses bonnes indications sont rares car elle est concurrencée par des techniques plus simples.
Indications de l'éversion type Chevalier
Avantages
- Un très bon jour sur la carotide externe.
Inconvénients
- La suture termino-terminale de la carotide interne est source de complications.
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Indications à privilégier
- Les excès de longueur prédominant sur la carotide interne sus bulbaire.
- Les plaques d'athérome étendues à la carotide externe.
Indications possibles
- L’absence d'excès de longueur mais, dans ce cas, elle est concurrencée par l'éversion type Van Mahle qui est plus facile et plus rapide.
- Les excès de longueur mixte carotide interne et carotide commune mais dans ce cas elle est concurrencée par la réimplantation qui est plus facile et plus rapide en l'absence de plaques d'athérome étendues à la carotide externe et à la carotide commune.
Contre-indications
- Les bifurcations carotidiennes hautes ou les carotides internes de petit calibre.
- Les plaques athéromateuses s’étendant en sus bulbaire.
- L'intolérance au clampage.
- Les bulbes de petit calibre ou l'absence de bulbe.
- Les tissus inflammatoires.
Technique chirurgicale
Présentation du cas.
Homme de 71 ans.
Accident ischémique cérébral constitué mineur hémisphérique gauche 28 jours auparavant.
Facteurs de risque d’athérosclérose : hypercholestérolémie
IRM cérébrale : infarctus hémisphérique gauche de petite taille. Atrophie cortico-sous-corticale modérée. Leucoaraïose.
Angiographie préopératoire mettant en évidence l'excès de longueur de l'axe carotidien à la fois sur la carotide commune et sur la carotide interne.
Cet excès de longueur est bien visible après abord de la bifurcation carotidienne.
Incision à la face antérieure de la terminaison de la carotide commune.
Artériotomie à cheval sur la terminaison de la carotide commune et l'origine de la carotide externe.
Cette artériotomie est prolongée sur la carotide externe jusqu'au-delà de la terminaison de la plaque athérome.
Section oblique de la carotide interne, au-delà de la terminaison de la plaque athérome, avec les ciseaux de Potts.
Évaluation de l'excès de longueur de la carotide interne.
Le reflux par la carotide interne est moyen. Le test de clampage ayant été effectué avec une pression artérielle inférieure à quinze de maxima, on dispose d'une bonne marge de manoeuvre. En l'absence de symptôme, on se contentera de surveiller attentivement la pression artérielle et l'état neurologique. Habituellement la pression artérielle monte progressivement.
Endartériectomie de la carotide commune à sa face interne
Endartériectomie du bulbe.
Endartériectomie du bord externe de la carotide commune.
La spatule de Rob est glissée entre la plaque d'athérome et la paroi saine.
Section de la plaque d'athérome à son origine.
Décollement de la plaque d'athérome jusqu'en en regard de l'ostium de la carotide externe.
Section de la plaque en regard de la carotide externe.
Endartériectomie du bulbe par éversion...
...jusqu'à...
...ablation de la plaque d'athérome.
Contrôle de l'arrêt de l'intima sur la carotide externe après fixation par deux points de monofil 7/0.
Ablation des fragments de plaque résiduels adhérant à la zone endartériectomisée de la carotide commune...
...et du bulbe.
Le bulbe est alors saisi à sa pointe avec une pince de Cushing...
...et désinvaginé.
Le segment de carotide interne en excès est réséqué avec les ciseaux de Potts.
L'obliquité de la section transversale de la carotide interne est plus importante en aval qu'en amont pour compenser la diminution du calibre de la carotide interne.
On contrôle que la résection est suffisante.
Une pince de Christophe est introduite dans le bulbe pour faciliter la suture des premiers points. Elle sera ensuite enlevée.
Anastomose termino-terminale entre la pointe du bulbe et la carotide interne d'aval au monofil 6/0.
Le surjet n'est mis sous tension qu'après la réalisation de plusieurs points, ce qui facilite la suture et limite le risque de déchirure.
Contrôle de la suture postérieure et...
...suture de la paroi antérieure.
La pince de Christophe est remise en place avant de nouer les deux brins de la suture pour éviter une sténose anastomotique.
Suture de l'artériotomie à cheval sur carotide commune et carotide externe par deux hémi-surjets de monofil 6/0.
Purge des trois artères.
Lavage au sérum hépariné.
Aspect après déclampage.
Bilan post-opératoire
Pièce opératoire
Angiographie de contrôle par voie veineuse
