Technique chirurgicale d'endartériectomie de la bifurcation carotidienne par section oblique du bulbe à son origine, trait de refend à sa face interne dépassant l'arrêt de l'endartériectomie et réimplantation dans la carotide commune.
Indications de la réimplantation
Avantages
- Traite les grands excès de longueur.
- Permet un contrôle visuel parfait de l'arrêt de l'artériotomie.
- Facilite la fixation de l'intima d'aval.
- Permet l'élargissement du calibre de la carotide interne en regard de l'arrêt de l'artériotomie.
Inconvénients
- Cette technique a comme inconvénient de nécessiter une résection partielle de la paroi du bulbe dont l’importance n'est pas toujours facile à apprécier, ce qui peut conduire à un bulbe trop volumineux ou au contraire trop étroit.
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Indications à privilégier
- Les grands excès de longueur.
Indications possibles
- Cette technique peut être utilisée à chaque fois que la bifurcation carotidienne a un calibre important, à condition d'y associer un trait de refend de la carotide externe.
Technique chirurgicale
Présentation du cas.
- Femme de 82 ans.
- Sténose serrée asymptomatique de la carotide interne gauche diagnostiquée au cours du bilan d’une drop attack.
- Facteurs de risque d’athérosclérose : hypertension artérielle ; hypercholestérolémie.
Bifurcation carotidienne gauche clampée.
Section oblique du bulbe à son origine avec les ciseaux de Mayo.
Traction modérée sur le bulbe pour évaluer l'excès de longueur.
Artériotomie à la face interne du bulbe avec les ciseaux de Potts.
Il faut veiller à ne pas trop prolonger l'artériotomie afin que la suture ne soit pas sous tension. Il sera toujours possible de prolonger secondairement cette artériotomie.
Artériotomie de longueur équivalente à la face interne de la carotide commune.
Évaluation du reflux puis lavage du moignon de carotide interne au sérum hépariné.
Lavage du moignon de la carotide commune.
Endartériectomie du bulbe carotidien.
Section de l'extrémité de la plaque sous contrôle de la vue avec les ciseaux de microchirurgie. La technique d'endartériectomie avec réimplantation permet un contrôle visuel parfait de ce geste essentiel.
L'excès de longueur permet ici de prolonger de quelques millimètres l'artériotomie.
Nettoyage de la zone d'endartériectomie avec une compresse imbibée de sérum hépariné.
Le contrôle de la zone d'arrêt de l'endartériectomie sur la carotide interne montre un décollement partiel de l'intima d'aval.
Ce segment est réséqué avec les ciseaux de microchirurgie.
Le contrôle final montre, à cet endroit, l'absence de décollement mais une paroi épaisse.
Cette zone est fixée par un point de monofil 7/0.
Endartériectomie de la terminaison de la carotide commune.
Section de la plaque en amont.
Endartériectomie de l'ostium de la carotide externe.
Section de la plaque sur la carotide externe, au ras du clamp.
Mise en place d'un clamp bull dog sur la carotide externe en aval du clamp initial.
Après ablation du clamp initial, on s'aperçoit que le clamp bull dog n'est pas efficace.
Il est donc remplacé par le clamp initial qui est placé un centimètre en aval de sa position d'origine. Cela permet le contrôle de l'arrêt de l'intima de la carotide externe.
Ablation du lac en silastic qui tractait l'artère thyroïdienne supérieure vers le haut et clampage de celle-ci par un clamp bull dog afin de permettre une meilleure visualisation de l'arrêt de l'endartériectomie sur la carotide externe.
L'endartériectomie de la terminaison de la carotide commune est complétée.
L'examen dans l'axe de la carotide externe montre que l'endartériectomie est incomplète à ce niveau.
L'endartériectomie de la carotide externe est complétée et la plaque est sectionnée à sa terminaison avec les ciseaux de microchirurgie.
Contrôle final de la carotide externe. Aucun point de fixation n'est nécessaire.
Résection de l'excès de largeur du bulbe à sa face interne...
...puis à sa face externe.
Résection de l'excès de largeur de la carotide commune d'un côté...
...puis de l'autre.
Surjet postérieur de la réimplantation du bulbe dans la carotide commune.
Lors du début du surjet antérieur on constate un décollement partiel de l'intima.
Celui-ci est saisi avec une pince de Cushing et sera réséqué avec les ciseaux de microchirurgie. Il faut être très vigilant et vérifier que l'on ne s'approche pas trop du surjet avec les ciseaux de microchirurgie.
Contrôle.
Le surjet antérieur peut alors être réalisé.
Purge de la carotide interne puis de la carotide commune.
Lavage au sérum hépariné.
La suture est testée par injection de sérum hépariné sous pression modérée afin de détecter et de traiter une éventuelle fuite avant le déclampage. Une partie du surjet est masqué notamment dans l'entrejambe entre le bulbe et la carotide externe ce qui rend plus difficile, après déclampage, la réalisation de points supplémentaires pour traiter une fuite éventuelle.
Les deux brins du surjet peuvent alors être noués.
Aspect final après déclampage.
Bilan post-opératoire
Pièce opératoire
Angiographie de contrôle par voie veineuse
