Technique chirurgicale d’endartériectomie de la carotide interne, par section oblique du bulbe et éversion type Van Mahle.
Indications de l'éversion type Van Mahle
Avantages
- Respecte l'anatomie de la bifurcation carotidienne.
- traite les excès de longueur.
- Ne réduit pas le calibre du bulbe, ce qui limite le risque de resténose.
- N'ajoute pas de matériel prothétique, patch ou pontage.
Inconvénients
- Nécessite une dissection complète du bulbe carotidien ce qui n'est pas toujours facile lorsque les tissus sont très inflammatoires.
- Nécessite un segment de carotide interne sain au-delà de la plaque d'athérome d'une longueur suffisante pour permettre d'éverser suffisamment le bulbe, voire la carotide interne post-bulbaire, pour avoir un contrôle suffisant de l'arrêt de l'endartériectomie.
- Si le contrôle de l'arrêt de l'endartériectomie est impossible, il faut réséquer le bulbe et faire un pontage.
______________________________
Indications à privilégier
- Les excès de longueur de l'axe carotidien ;
- les plaques d'athérome localisées au bulbe.
Indications possibles
- les plaques d'athérome s'étendant au-delà de la pointe du bulbe, mais à condition que la carotide interne d'aval soit d'un calibre suffisant (supérieur ou égal à 5 mm de diamètre) et que la bifurcation carotidienne soit suffisamment basse pour permettre de dégager un segment de carotide interne d'aval sain suffisant pour avoir un bon contrôle de l'arrêt de l'endartériectomie ;
- les plaques d'athérome étendues à la carotide externe, mais dans ce cas il est préférable de faire une endartériectomie par eversion type Chevalier ;
- les plaques d'athérome étendues à la carotide commune, dans ce cas l'endartériectomie de la carotide commune sera faite par une section suture de la carotide commune ou par une artériotomie longitudinale à sa face externe.
Contre-indications
- L'intolérance au clampage, car la mise en place d'un shunt est plus difficile et plus risquée que lors d'une endartériectomie par incision longitudinale.
- Les bifurcations carotidiennes hautes, car le contrôle de l'arrêt de l'endartériectomie sera difficile voire impossible.
- Les carotides internes de petit calibre, car un flap à l'arrêt de l'endartériectomie entraînera plus facilement une resténose ou une thrombose carotidienne.
- Les bulbes de petit calibre ou l'absence de bulbe, car le risque de resténose est augmenté.
- Les bulbes rétrécis à leur base, sauf si les conditions anatomiques permettent de faire une artériotomie longitudinale à la face externe de la carotide externe ou s'il existe un excès de longueur permettant une incision longitudinale complémentaire à la face interne du bulbe.
- Les tissus inflammatoires, car les endartériectomies par eversion nécessitent une dissection plus importante du bulbe que les endartériectomies par incision longitudinale.
Technique
Présentation du cas.
Femme de 82 ans asymptomatique.
Echo-doppler : Sténose de la carotide interne droite.
Facteurs de risque d’athérosclérose : aucun
Incision superficielle à la base du bulbe...
...ce qui permet de trouver plus facilement le plan de clivage entre la paroi saine et la plaque d'athérome. Habituellement, à ce stade, on sectionne la plaque d'athérome au ras du bulbe.
Ici, pour la démonstration, on a sectionné la paroi artérielle sur toute la circonférence du bulbe, ce qui est plus compliqué et n'est pas nécessaire. Eversion de la paroi du bulbe sur la plaque d'athérome...
...jusqu'à la fin de celle-ci.
Section de la plaque, à sa terminaison, avec des ciseaux de microchirurgie.
Il faut veiller à faire la section au ras de la zone où l'intima est adhérente à la paroi, sans blesser celle-ci.
Le contrôle de l'intima d'aval montre la persistance d'un petit fragment d'athérome qui peut être soit réséqué, soit fixé par un point de monofil 7/0.
Introduction de la spatule de Rob entre la plaque d'athérome et la paroi saine de la carotide commune.
Après décollement circonférentiel de la plaque, la spatule de Rob est ensuite glissée entre la plaque d'athérome et la paroi saine.
Section de la plaque d'athérome avec les ciseaux de Potts.
La plaque d'athérome est décollée jusqu'à la carotide externe.
Puis sectionnée au ras du clamp, soit avec les ciseaux de microchirurgie, soit comme ici par écrasement avec une pince de Christophe.
La plaque est enlevée.
Contrôle de l'arrêt de la plaque sur la carotide commune.
Ablation des fragments de plaque d'athérome résiduels.
Contrôle de l'arrêt de l'intima dans la carotide externe.
Réimplantation du bulbe dans la carotide commune. Aspect après déclampage.
Bilan post-opératoire
Pièce opératoire
Angiographie de contrôle par voie veineuse
