Technique chirurgicale d’endartériectomie de la carotide interne par incision longitudinale, avec fermeture de l’artériotomie par patch prothétique.
Indications du patch.
Avantages.
- L'endartériectomie avec patch n'a que très peu de contre-indications. C'est l'indication de choix dans les cas difficiles (bifurcation carotidienne haute, shunt, carotide de petit calibre, etc.). Elle permet de faire face à presque toutes les situations et permet de résoudre la plupart des difficultés (plaque d'athérome s'étendant en aval sur la carotide interne, plaque d'athérome remontant sur la terminaison de la carotide primitive, etc.).
- C'est l’une des techniques d'endartériectomie les plus simples à réaliser et la seule à permettre de se sortir de la plupart des pièges tout en conservant l’artère d’origine.
Inconvénients.
- Ne traite pas les excès de longueur mais ceux-ci peuvent être gérés par un geste associé.
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Indications à privilégier.
- Extension de la plaque d'athérome en aval dans la carotide interne sus-bulbaire.
- Absence de bulbe ou bulbe de petit calibre.
- Carotide interne sus-bulbaire de petit calibre.
- Indication potentielle à mettre un shunt (occlusion de la carotide interne controlatérale, carotide controlatérale opérée précédemment sous shunt, absence de communicante au doppler ou en angio-IRM 3 D TOF, etc.). Sous anesthésie loco-régionale, ne pas oublier que certaines intolérances au clampage peuvent survenir plusieurs minutes après le clampage alors que le geste artériel est en cours.
- Endartériectomie difficile (bifurcation haute, arrêt distal de la plaque irrégulier, déchirure latérale de la paroi lors de l'endartériectomie, etc.).
Indications possibles.
- Conditions locales faciles surtout s'il n'existe pas d'excès de longueur.
Contre-indications.
- Infections locales ou générales lorsque l'on ne peut pas utiliser un patch en autogreffe artérielle.
- Plan de clivage de la plaque inexistant ou laissant une paroi résiduelle thrombogène (cas exceptionnel nécessitant un pontage).
Technique chirurgicale.
Présentation du cas.
Homme de 80 ans. Sténose serrée symptomatique de la carotide interne gauche.
Facteurs de risque d'athérosclérose : Hypertension artérielle; hypercholestérolémie.
Angio-IRM pré-opératoire
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Après exposition et clampage de la bifurcation carotidienne, une artériotomie longitudinale est faite à la face antérieure de la bifurcation carotidienne sans nécessairement ouvrir la plaque, ce qui permet son analyse ultérieure.
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Le décollement de la plaque se fait dans le plan externe de la média. Le décollement est fait de façon circonférentielle à la terminaison de la carotide primitive. La plaque est alors sectionnée à l'aide des ciseaux de Potts alors que la spatule de Robb reste positionnée dans le plan de clivage, ce qui facilite la section.
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Le bulbe carotidien est libéré par le décollement circonférentiel de la plaque à l'aide des ciseaux de Potts, toujours dans le plan externe de la média.
La plaque est sectionnée à sa partie distale, à la pointe du bulbe, à l'aide de ciseaux de microchirurgie, ce qui permet une découpe nette, au ras de la limite d’adhérence de l’intima d’aval.
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Section de la plaque au ras de l'ostium de la carotide externe à l'aide des ciseaux de Potts.
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Une fois la plaque enlevée, il est tentant de fermer directement la paroi artérielle par une suture directe, ce qui permet un geste rapide mais le plus souvent imparfait, et donc à risque de complication.
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Les segments d'amont et d'aval de la carotide sont purgés…
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…puis lavés au sérum hépariné afin de limiter la formation de caillots dans la zone opératoire.
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L'artériotomie est prolongée de quelques millimètres à la face antérieure de la carotide interne…
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…puis de quelques millimètres en amont, à la face antérieure de la carotide primitive.
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Le clamp situé à l’ostium de la carotide externe est déplacé vers l’aval afin de mieux contrôler l’arrêt de l’intima.
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L'endartère de la carotide primitive proche de l'artériotomie est décollée en oblique et sectionnée au ras de sa zone d'adhérence au plan pariétal externe qui est laissé en place. Cela permet de n'avoir aucune zone de dissection rétrograde, source de turbulences et de resténoses.
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Sur la carotide interne, la plaque s'étend au-delà de la zone de section. L'exposition vers le haut le permettant, l'artériotomie est prolongée en aval. Si cela n'avait pas été le cas, l'intima aurait été fixée d’emblée par plusieurs points de monofil 7/0 en laissant le segment de plaque distal en place.
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Vision rapprochée montrant bien les limites de la plaque.
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Section de la plaque à l'aide des ciseaux de microchirurgie. Il faut être très attentif à ne pas blesser la paroi artérielle saine.
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Cela permet un arrêt net et sans ressaut, ce qui diminue le risque de thrombose locale et de turbulences pouvant générer à court terme un accident ischémique cérébral et à moyen ou long terme une resténose.
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Malgré l'absence de ressaut, l'intima a été fixée de principe par trois points de monofil 7/0 pour éviter tout risque de dissection distale en cas d'hypertension post-opératoire. Cette fixation de sécurité n’est pas indispensable lorsque l’intima d’aval est bien adhérente à la paroi artérielle.
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Contrôle de l'arrêt de l'intima sur la carotide commune. Lorsque la paroi est épaisse, il est préférable de la fixer par un ou plusieurs points de monofil pour limiter le ressaut, source de resténose.
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Sur la carotide externe, contrôle de l'arrêt de l'intima, résection de tous les flaps à l'aide des ciseaux de microchirurgie, et fixation d’ un ressaut pariétal par des points de monofil 7/0.
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La paroi vasculaire restante est nettoyée à l'aide d'une compresse humide afin d'enlever tous les fragments de plaque résiduels.
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Aspect de la carotide avant fermeture.
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Le patch est suturé avec un monofil 6/0 en commençant par l’extrémité distale de l’artériotomie et par la berge postérieure.
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La berge supérieure est suturée en dernier.
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Ce qui permet d'effectuer les purges et l'élimination des bulles d'air vers le haut.
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Ainsi que le lavage au sérum hépariné.
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La suture est alors terminée et les deux brins noués.
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Aspect après déclampage.
Le redon est mis en place avec l'extrémité sectionnée en amont de la pointe du bulbe afin de ne pas masquer cette zone lors de l'angiographie de contrôle.
Bilan post-opératoire.
Pièce opératoire
Angiographie de contrôle par voie veineuse
Suivi à distance (14 ans)
Facteurs de risque d'athérosclérose bien contrôlés.
Pas de récidive d'AVC. Pas d'ischémie coronaire.
Doppler-échographie : Pas de sténose carotidienne.
