L’ischémie cérébrale hémodynamique par sténose carotidienne hyperserrée est une urgence chirurgicale. Elle nécessite une prise en charge opératoire et péri-opératoire particulière.
Homme de 84 ans.
Facteurs de risque d’athérosclérose : tabac sevré (70 paquets/année).
Le 13 février, à huit heures du matin, déficit sensitivomoteur brachio facial droit avec aphasie de Broca. L’aphasie régresse en 30 minutes. Le déficit moteur régresse presque complètement avant l’hospitalisation.
Lors de l’hospitalisation, le score NIHSS est à 1.
Les éléments du bilan
L’I.R.M. cérébrale montre plusieurs hypersignaux hémisphériques gauches en séquence de diffusion.
L’angio-IRM montre un vide de signal à l’origine de la carotide interne gauche, une sténose du siphon carotidien (environ 80%) et une hypoperfusion sylvienne.
Récidive d'AVC et indication de chirurgie carotidienne en urgence
Le 20 février, récidive des symptômes avec aphasie et déficit moteur du membre supérieur droit prédominant à la racine du membre et fluctuants en fonction de la position du malade et de la pression artérielle.
Une nouvelle I.R.M. cérébrale ne montre pas de nouvelles lésions ischémiques. Le diagnostic d’hypoperfusion cérébrale sévère est confirmé.
Une intervention chirurgicale est faite en urgence.
L'intervention chirurgicale
Le clampage carotidien n’entraîne pas de modification de la vigilance ni de la motricité du membre supérieur controlatéral.
Le reflux par la carotide interne distale est médiocre malgré une pression artérielle systémique à 210 de maxima.
Un shunt est mis en place.
La plaque d’athérome sténose le bulbe carotidien à plus de 95 %.
La gestion post-opératoire
En postopératoire, on constate une amélioration de la motricité de l’hémicorps droit et du langage.
La pression artérielle a tendance à s’élever nécessitant, pour la maintenir inférieure à 130 de maxima, la perfusion de Nicardipine puis si la dose maximale est atteinte l’association de Chlorhydrate de Clonidine.
On y associe du Lévétiracétam pour limiter le risque de convulsions.
Synthèse
L’existence d’une sténose carotidienne hyperserrée et de lésions cérébrales minimes par rapport à la symptomatologie clinique évoque un AVC hémodynamique avec importante zone de pénombre ischémique cérébrale. Les clichés intracrâniens montrant une hypoperfusion sylvienne sont également en faveur d’une hypoperfusion cérébrale.
La récidive de symptômes d’ischémie cérébrale dans le même territoire montre la précarité de la perfusion cérébrale et le risque d’accident vasculaire cérébral constitué à court terme.
L’intervention chirurgicale de désobstruction carotidienne doit être faite en urgence pour rétablir le plus rapidement possible une perfusion cérébrale correcte. La sténose du siphon n’est pas une contre-indication à la revascularisation de l’axe carotidien dans ce contexte.
Lors de l’intervention, même en l’absence de signe clinique d’intolérance au clampage, un reflux médiocre par la carotide interne alors que la pression artérielle systémique est très élevée confirme le diagnostic d’hypoperfusion cérébrale et justifie la pose systématique d’un shunt si sa mise en place n’est pas difficile. La sténose du siphon n’est pas assez serrée pour expliquer un reflux carotidien aussi médiocre.
En postopératoire, la pression artérielle doit être maintenue à des niveaux très bas pour éviter un hyperdébit sanguin cérébral, facteur de risque d’hémorragie cérébrale. La pression artérielle est dans ce cas souvent difficile à maîtriser car très instable. Un traitement anti convulsivant associé limitera le risque de convulsions.
