Les anévrismes de la carotide interne cervicale sont rares mais ont un risque d’AVC non négligeable. Les ruptures sont très rares. L’étiologie est dominée par l’athérome. Le traitement est chirurgical mais aussi endovasculaire. Le risque de complications de l’opération est peu élevé. Un anévrisme carotidien à faible risque spontané ne relève que d’une surveillance sous traitement médical.
Etiologies des anévrismes carotidiens
Athérome
La principale étiologie est l’athérome et ses facteurs de risque : tabagisme, hypercholestérolémie, et hypertension artérielle.
Dissection
La dissection carotidienne fragilise la paroi de la carotide et la survenue d’un anévrisme, le plus souvent sacciforme. Ces anévrismes régressent dans environ la moitié des cas et sont peu emboligènes tant qu’ils sont de dimension modérée ce qui justifie, dans un premier temps, de les surveiller et de n’opérer que les anévrismes symptomatiques ou évolutifs.
Dysplasie
La dysplasie, par dégénérescence de la média, favorise le développement des anévrismes.
Anévrisme carotidien post-chirurgical
La chirurgie carotidienne peut se compliquer d’anévrismes. Il s’agit soit de la dilatation d’un patch veineux, soit d’un faux anévrisme par désunion de la suture. Ces faux anévrismes sont plus fréquents chez les malades traités par corticoïdes.
Symptomatologie
AVC
Les anévrismes carotidiens se révèlent souvent par un AVC.
Symptômes de compression locale
Lorsque l'anévrisme devient volumineux il comprime les structures de voisinage, oesophage, trachée ou nerfs crâniens.
Masse cervicale
Parfois c'est la constatation d'une tuméfaction cervicale pulsatile qui amène au diagnostic.
Anévrismes carotidiens : Les risques
AVC
Le principal risque de l’anévrisme de la carotide est l’AVC par migration des caillots à partir du thrombus de stase.
Rupture
La rupture d'un anévrisme carotidien est exceptionnelle mais elle met en jeu le pronostic vital.
Classification des anévrismes carotidiens
Les techniques chirurgicales
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Opération d’un anévrisme carotidien type 1. Technique chirurgicale : résection de l’anévrisme et anastomose termino-terminale.
Homme de 83 ans.
Facteurs de risque d’athérosclérose : hypertension artérielle ; hypercholestérolémie ; tabagisme sevré (40 paquets année).
Hospitalisation en urgence en unité neuro-vasculaire pour un AVC hémisphérique gauche se manifestant par une hémiparésie droite, une somnolence et une confusion. Score NIHSS à 5.
Survenue 14 ans auparavant de trois infarctus cérébraux hémisphériques gauches à quelques mois d’intervalle. Aucune étiologie n’avait été retrouvée et un traitement anticoagulant avait été prescrit.
Anévrisme carotidien : imagerie cérébrale et vasculaire.
IRM cérébrale : multiples infarctus sur les clichés en diffusion.
Angio-IRM : carotide interne gauche sus bulbaire tortueuse.
L'anévrisme carotidien n'est pas visible.
Angioscanner : volumineux anévrisme carotidien partiellement calcifié et thrombosé mais toujours circulant.
Il existe aussi une plaque calcifiée du bulbe carotidien.
Angioscanner : vue de l’anévrisme en coupe frontale.
Angioscanner : coupe native montrant l’anévrisme avec de part et d’autre le segment de carotide interne pré-anévrismal et le segment post-anévrismal. Ils sont exempt d’athérome ce qui permet d’envisager une anastomose termino-terminale des deux extrémités de la carotide interne après résection de l’anévrisme.
Angioscanner : coupe native du bulbe carotidien qui est le siège d’une plaque athéromateuse calcifiée peu sténosante (20% en critères ECST). Compte tenu de la faible épaisseur de la plaque du bulbe et de l’âge du malade, ne pas traiter cette plaque est une option à privilégier.
Attitude thérapeutique
L'indication à un geste chirurgical est posée, malgré l'âge du patient, devant l'amélioration neurologique progressive (score NIHSS à 0 lors du transfert en chirurgie), le risque de récidive d'AVC et l'absence de difficulté chirurgicale prévisible.
L'opération sera réalisée sous anesthésie générale, sans shunt, car le polygone de Willis est fonctionnel (communicante antérieure et segments A1 perméables).
Lors de l’installation du patient sur la table d'opération, on prévoit un éventuel prélèvement veineux saphène interne.
Technique chirurgicale
Abord de la bifurcation carotidienne sous anesthésie générale. Contrôle et clampage premier de la carotide commune et de la carotide externe après héparinisation générale (50 UI/Kg).
Libération du bord externe du bulbe et contrôle de la carotide interne sus bulbaire.
Contrôle de la carotide interne en aval de l’anévrisme.
Libération de celle-ci sur plusieurs centimètres et mise en place d'un clamp souple.
Libération de la face interne du bulbe.
Section oblique de la carotide interne 3 cms en aval du bulbe. Injection de serum hépariné dans le segment d’amont.
Section oblique de la carotide interne en aval de l’anévrisme carotidien pour permettre la libération de sa face interne. Evaluation du reflux et injection de serum hépariné dans le segment d’aval.
Libération et résection de l’anévrisme carotidien qui mesure 4,5 cms de long et 3,5 cms de diamètre.
Résection de l’excès de longueur de la carotide interne distale en laissant un léger excédent pour éviter une suture sous tension.
Anastomose termino-terminale des deux extrémités de la carotide interne au monofil 7/0 aiguilles 9,3 mm, en commençant par le plan postérieur.
Suture du plan antérieur.
Le surjet est noué sous tension.
Aspect final après déclampage.
Bilan post-opératoire
Suites opératoires
Les suites opératoires sont simples.
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