L'angioplastie carotidienne endoluminale consiste à impacter la plaque d'athérome dans la paroi artérielle avec un ballon après y avoir introduit un stent. Elle laisse donc la plaque d'athérome en place mais rétablit un chenal circulant correct. L'angioplastie de la bifurcation carotidienne pour sténose athéromateuse à un risque d'avc supérieur à celui de la chirurgie mais elle a de très nombreuses indications dans les autres cas.
Technique de l'angioplastie carotidienne
L’angioplastie carotidienne est faite sous double antiaggrégation plaquettaire et sous anesthésie locale.
- Un guide est introduit dans l’aorte par une ponction de l’artère fémorale puis placé dans la carotide commune du côté de la lésion à traiter à l’aide d’un cathéter spécifique.
- Un autre cathéter remplace le précédent qui va permettre d’effectuer toutes les procédures.
- Un filtre ou un ballon est placé en aval de la sténose (sauf dans le cas du système par inversion de flux).
- Une endoprothèse est placée dans la sténose.
- Un ballon d’un calibre et d’une longueur adaptés est positionné dans l’endoprothèse et insufflé.
- Après contrôle angiographique du résultat, le matériel est enlevé et le point de ponction est obturé ou comprimé.
Limites et risques de l’angioplastie carotidienne
1) L’angioplastie carotidienne est un geste très technique
Cette technique nécessite un opérateur expérimenté (cardiologue interventionnel, chirurgien, ou radiologue.) ayant une parfaite connaissance de tous les types de guides, de cathéters, d’endoprothèses et de ballons pour choisir à bon escient celui qu’il utilisera en fonction des circonstances.
Il doit bien connaitre les indications des gestes de revascularisation carotidiennes et les contre indications de l’angioplastie.
Il doit avoir une grande habitude de la navigation intra-artérielle et du cathéterisme de l’ostium des troncs supra-aortiques.
Lorsque ces conditions sont réunies, les échecs de revascularisation et le risque d’embolie par mauvaise indication, mauvaise purge des cathéters ou mauvaise manipulation du matériel sont très faible.
2) Malgré cela certaines limites de l’angioplastie carotidienne sont indépendantes de l’expérience de l’opérateur
Les limites de cette technique sont d’abord anatomiques :
- pour introduire le ballon dans la sténose il faut placer le cathéter dans la carotide commune et certaines conformations anatomiques rendent ce geste très difficile et risqué.
- Les plaques du dôme aortique sont parfois ulcérées et des fragments d’athérome ou des caillots peuvent être mobilisés par le cathéter et provoquer un infarctus cérébral.
Ces limites sont ensuite liées à la composition de la plaque d’athérome.
- La plaque d’athérome de la carotide est très souvent nécrosée voire avec des fragments emboligènes instables dans la lumière artérielle. Ces fragments peuvent être mobilisés par l’introduction du filtre dans la sténose c'est-à-dire avant que le système de protection ne soit en place.
- Pire, une fois le filtre en place il y a encore des embolies cérébrales avec une fréquence non négligeable même en cas de sténose asymptomatique (Roberto Gattuso).
L’insufflation du ballon dans la sténose, outre l’écrasement de la plaque pouvant libérer des fragments d’athérome, comprime le barorécepteur qu’est le glomus carotidien, ce qui est à l’origine de grandes variations tensionnelles pas toujours maitrisées par le traitement vasoactif.
Un hématome au point de ponction est rare et prévenu par un système obturant le point de ponction.
Comme dans toute revascularisation carotidienne, un syndrome d’hyperdébit sanguin cérébral peut se compliquer de convulsions ou d’hémorragie cérébrale. Il est prévenu par une gestion stricte de la pression artérielle après la procédure.
Les migrations de l’endoprothèses sont exceptionnelles.
A distance peuvent survenir des ruptures de l’endoprothèse ou des resténoses, ce d’autant que la plaque d’athérome est laissée en place et que l’endoprothèse est facteur d’hyperplasie myoépithéliale.
Indications de l’angioplastie carotidienne
L'angioplastie endoluminale est utilisée pour traiter les sténoses carotidiennes depuis plusieurs dizaines d'années.
Elle est très supérieure à la chirurgie pour le traitement des sténoses situées en amont ou en aval de la bifurcation carotidienne et dans certaines sténoses non athéromateuses.
Mais elle n'a pas réussi à s'imposer dans le traitement des sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne, malgré de très nombreuses améliorations techniques, car elle est grevée, dans cette indication, d'un taux d'avc très supérieur à celui de la chirurgie.
De plus elle est responsable, avec une grande fréquence, d’embolies cérébrales asymptomatiques qui ne se traduisent pas par une hémiplégie, mais qui sont responsables de multiples petits infarctus cérébraux, qui altèrent à court terme les fonctions cognitives, et à long terme augmentent la fréquence des démences du sujet âgé.
L’angioplastie carotidienne a certainement des indications potentielles même en cas de sténose athéromateuse de la bifurcation de la carotide mais celles-ci n’ont pas encore été démontrées sauf l’âge : une méta-analyse des études eva 3s, SPACE et ICSS a montré que le risque de l’angioplastie carotidienne diminue avec l’âge et qu’il devenait équivalent à celui de la chirurgie chez les malades âgés de moins de 65 ans.
Conclusion et avis de l'HAS
Le taux de complication élevé de l’angioplastie des sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne font que la haute autorité de santé a déconseillé cette technique en première intention dans cette indication (1) de même que les conférences de consensus (2,3).
Le taux de complications de l’angioplastie carotidienne baisse progressivement par une meilleure formation des praticiens, une meilleure connaissance des contre-indications et l’amélioration du matériel de protection cérébrale et d’angioplastie.
En attendant, l’HAS (haute autorité de santé) recommande que les indications d’angioplastie des sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne soient réservées à certains cas particuliers évalués de façon multidisciplinaire par un chirurgien, un neurologue et un radiologue interventionnel.
L’angioplastie carotidienne est la technique de choix dans la plupart des sténoses de la carotide situées en amont ou en aval de la bifurcation, dans certaines sténoses non athéromateuses de la bifurcation carotidienne et lorsque la chirurgie est à haut risque.
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voir les recommandations de la haute autorité de santé à propos de l'angioplastie carotidienne
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1 – Stratégie de prise en charge des sténoses de la bifurcation carotide – indications des techniques de revascularisation.HAS (haute autorité de santé) / Service évaluation des actes professionnels & Service évaluation médico-économique et santé publique. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/rapport_stenoses_bifurcation_carotidienne.pdf.
2 – Carotid stenting guidelines committee: an intercollegiate committee of the RACP (ANZAN, CSANZ), RACS (ANZSVS) and RANZCR. Guidelines for patients selection and performance of carotid artery stenting. Int Med J 2011; 41: 344-347.
3 – UK National Institute for Health and Clinical excellence carotid artery stent placement for asymptomatic carotid artery stenosis. 2011. Aviable at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13026/54241/54241.pdf.
