La mesure du degré de sténose de la carotide interne est à la base des indications chirurgicales carotidiennes mais les 2 formules de mesure: ECST et NASCET, et les multiples examens: écho-doppler, angio-IRM et angioscanner rendent cet exercice difficile.
Ce chapitre décrit une façon simple de faire cette mesure.
Quels examens: écho-doppler, angio-IRM ou angioscanner ?
Il est recommandé d’associer une méthode principalement axée sur l’hémodynamique, comme l’écho Doppler, à une méthode axée sur l’anatomie comme l’angio-IRM ou l'angioscanner.
- Si les résultats des deux méthodes concordent la mesure est jugée fiable et sert de base à l’indication thérapeutique.
- En cas de discordance entre les résultats obtenus par écho Doppler et angio-IRM il faut réaliser un examen ayant une meilleure résolution spatiale c’est-à-dire un angioscanner voire une angiographie numérisée par voie artérielle.
Si la prise en charge du malade est urgente, notamment en cas de sténose serrée symptomatique, il faut prescrire les examens que l’on peut obtenir sans délai que ce soit une angio-IRM, un angioscanner ou une angiographie numérisée par voie artérielle.
Quelle méthode de mesure: ECST ou NASCET ?
Selon les conférences internationales de consensus la sténose doit être exprimée en pourcentage et mesurée selon les critères nord-américains NASCET c’est-à-dire en comparant le diamètre de la sténose au diamètre de la carotide interne sus bulbaire.
La méthode de mesure NASCET, très efficace au temps de l’artériographie, a deux défauts :
- elle est faussement rassurante.
- Elle est difficile à appliquer dans la majorité des cas.
En effet les nouvelles méthodes d’imagerie ont une résolution spatiale insuffisante pour mesurer avec précision le diamètre des vaisseaux et les nouvelles techniques d’imagerie ont des défauts qui rendent ces mesures très imprécises :
- l’angioscanner est mis en défaut lorsqu’il existe des calcifications importantes.
- L’angio IRM, du fait d’artefacts de déphasage et de saturation, surestime ou sous-estime fréquemment le degré de sténose. Les sténoses > 80% se traduisent souvent par un vide de signal rendant toute mesure impossible.
La méthode européenne ECST, plus rustique mais rendant mieux compte du volume de la plaque, principal facteur de risque d’infarctus cérébral, est plus adaptée aux nouvelles techniques d’imagerie.
Comment poser une indication chirurgicale en fonction du degré de sténose ?
Le plus simple, pour poser une indication chirurgicale, est de classer les sténoses carotidiennes en quatre groupes.
- Les sténoses inférieures à 50% en critères européens (0 % en critères nord-américains) pour lesquelles les indications doivent être exceptionnelles.
- Les sténoses entre 50 et 70% en critères européens (0 à 40 % en critères nord-américains) pour lesquelles les indications sont rares et répondent à des critères très stricts.
- Les sténoses entre 70 % et 95% en critères européens (40 à 90 % en critères nord-américains) qui sont, sauf exception, les indications indiscutables de la chirurgie carotidienne.
- Les sténoses supérieures ou égales à 95% en critères européens (90 % en critères nord-américains) qui sont des urgences chirurgicales si le malade est symptomatique.
Cette classification permet une prise en charge simple des sténoses carotidiennes, au moins au plan du degré de sténose car bien d’autres critères interviennent qui sont traités dans le chapitre indications.
