Le tabac est le facteur de risque d’athérosclérose le plus constant chez le sujet jeune. La persistance de la consommation de tabac après une opération de la carotide entraîne souvent une resténose dans un délai de quelques années.
Femme âgée de 33 ans, mère de quatre enfants.
Cécité monoculaire transitoire de l’oeil droit ayant duré cinq minutes suivie de céphalées.
Un mois plus tard, paresthésies de l’hémiface gauche et parésie du membre supérieur gauche.
À l’examen : paralysie faciale gauche. Discrète parésie distale du membre supérieur gauche.
Facteurs de risque d’athérosclérose : tabagisme actif supérieur à 20 cigarettes par jour et contraception orale oestroprogestative.
Les éléments du bilan
Echo doppler:
sténose courte et serrée de l'origine de la carotide interne droite. Retentissement hémodynamique intracrânien stade 1. Accélération de l'artère cérébrale moyenne gauche et du siphon carotidien gauche .
Echographies trans-thoracique et trans-oesophagienne :
pas de cause cardiaque emboligène.
IRM cérébrale et angio-IRM.
Une indication chirurgicale est posée
Intervention chirurgicale:
endartériectomie carotidienne avec angioplastie prothétique sous anesthésie loco-régionale.
La plaque d'athérome est fibreuse sténosant à 90 % la lumière artérielle et siège d'une suffusion hémorragique.
Les suites opératoires sont simples au plan neurologique comme au plan cardio-vasculaire, et l'angiographie de contrôle montre un résultat satisfaisant. Le contrôle à un mois est normal mais le tabagisme persiste à plus de 20 cigarettes par jour.
Suivi à moyen terme
Les écho-dopplers de contrôle faits à six mois, un an et deux ans ne montrent pas de resténose. Elle ne fait un nouvel écho doppler que deux ans plus tard, c'est-à-dire quatre ans après l'intervention. Celui-ci montre une occlusion de la carotide opérée.
Le tabagisme a été maintenu à plus de 20 cigarettes par jour pendant quatre ans.
La malade est asymptomatique et a cessé de fumer.
Cette jeune femme insouciante a continué à fumer après l’opération malgré les recommandations médicales. Elle n’a pas fait le doppler cervical à 3 ans qui aurait permis de faire le diagnostic de resténose et de la traiter avant l’occlusion.
Elle a eu la chance d’avoir un polygone de Willis fonctionnel qui lui a évité un nouvel avc.
S’il est important d’assurer un suivi régulier chez tous les opérés de la carotide, ce suivi est essentiel chez les sujets jeunes compte tenu de leur espérance de vie et de leur insouciance plus fréquente. Il faut insister sur la nécessité d’un arrêt complet et définitif du tabac et bien mettre en évidence le risque très élevé, en cas de tabagisme persistant, de récidive athéromateuse et d’accident vasculaire cérébral, sans hésiter à évoquer les conditions de vie d’un malade ayant une hémiplégie et la charge pour la famille.
