Etre attentiste devant une sténose carotidienne asymptomatique peut être dangereux car la plupart des accidents ischémiques cérébraux constitués ne sont pas précédés du signe d'alerte qu'est l'accident ischémique transitoire.
Survenue chez un homme de 60 ans vers 15h30 d’une hémiplégie droite avec aphasie, hémianopsie latérale homonyme, troubles de la conscience et héminégligence droite. Score NIHSS à 18.
Facteurs de risque d’athérosclérose : hypertension artérielle ; diabète non insulinodépendant.
IRM cérébrale : infarctus sylvien gauche étendu avec transformation hémorragique et effet de masse.
Écho-Doppler des troncs supra-aortiques : occlusion de la carotide interne gauche.
Un bilan fait deux mois plus tard montre la reperméabilisation de la carotide interne gauche.
Cette reperméabilisation est confirmée par une angio-IRM qui montre un vide de signal (flèche rouge) avec une carotide interne d’aval modérément hypoplasique témoignant d’une sténose de l’ostium de la carotide interne gauche supérieure à 90%.
Un avis chirurgical est demandé : l'indication opératoire n'est pas posée car le déficit neurologique n'a pas régressé et le patient n'est pas autonome. Il n'aurait aucun bénéfice à être opéré.
Synthèse
Ce cas illustre bien ce que Norris avait montré en 1991 : la plupart des accidents ischémiques cérébraux constitués ne sont pas précédés du signe d’alerte qu’est l’accident ischémique transitoire. Norris JW, Zhu CZ, Bornstein NM Chambers BR. Vascular Risks of Asymptomatic Carotid Stenosis. Stroke 1991 ; 22 : 1485-1490.
Il n’y a bénéfice à intervenir chirurgicalement après un AVC ischémique constitué majeur que si la récupération neurologique est suffisante pour que le patient ait une certaine autonomie. La chirurgie a alors un rôle préventif pour protéger le tissu neurologique restant et éviter qu’un nouvel accident ischémique cérébral fasse perdre au patient cette autonomie.
Il eut été préférable que cette sténose carotidienne ait été diagnostiquée et traitée au stade asymptomatique.
La chirurgie n’est cependant indiquée que pour traiter les plaques carotidiennes asymptomatiques à risque élevé d’AVC.