Une sténose très serrée, asymptomatique, de la bifurcation de la carotide n’est pas toujours une bonne indication à la chirurgie carotidienne, surtout lorsqu’il existe d’autres pathologies à risque. Ici une sténose serrée du siphon carotidien et de l’artère sylvienne, associées à un rétrécissement aortique calcifié.
Femme âgée de 92 ans ayant une sténose de la carotide interne droite. Elle est en bon état général avec des fonctions supérieures très bien conservées.
Facteurs de risque d’athérosclérose : hypertension artérielle modérée
La sténose carotidienne droite est asymptomatique au plan hémisphérique comme au plan vertébro-basilaire. Il existe une instabilité fugace depuis plusieurs années qui évoque une insuffisance vertébro-basilaire ce d’autant qu’il existe une sténose de l’artère sous clavière droite pré vertébrale. Cette instabilité est peu invalidante et à cet âge il existe d’autres causes d’instabilité.
Cette femme a un rétrécissement aortique calcifié serré chirurgical avec un pic de gradient à 80 mm de mercure et une surface aortique à 0,5 cm². Elle ne souhaite pas être opérée de ce rétrécissement aortique calcifié car elle vit presque normalement et craint d’être amoindrie par l’intervention.
Le bilan complémentaire
En écho Doppler la sténose de la carotide interne droite est évaluée à 85 % en critères européens avec des vitesses à 250 cm/s. Le Doppler transcrânien n'a pas pu être réalisé par absence de fenêtre temporale. Il existe une plaque modérée de la carotide interne gauche.
L'IRM cérébrale ne montre pas de lésion ischémique.
L'angio IRM confirme la sténose très serrée de la carotide interne droite avec un vide de signal. Il s’agit d’une sténose en diaphragme moins emboligène que les sténoses longues
Les clichés intracrâniens montrent une sténose très serrée à 80 % du siphon carotidien droit et une sténose très serrée de l'artère sylvienne droite.
Attitude thérapeutique
Aucune indication chirurgicale n'est posée du fait de l'âge, du caractère asymptomatique de la sténose, de l'absence de lésion ischémique homolatérale, et des lésions associées (rétrécissement aortique calcifié et sténoses intracrâniennes). Ces autres lésions lui font courir un risque aussi élevé que la sténose carotidienne droite. La malade est en accord avec cette attitude thérapeutique.
On lui prescrit un traitement antiaggrégant plaquettaire et une statine.
On décrit à la malade les symptômes évoquant une ischémie cérébrale d'origine carotidienne et on lui demande de revenir consulter si elle en constatait un. Il serait cependant difficile d’imputer ces symptômes à la sténose carotidienne plutôt qu’à la sténose de l'artère sylvienne.
synthèse
Le principal critère qui doit faire récuser l’indication chirurgicale devant une sténose carotidienne asymptomatique est l’existence de lésions associées à risque au moins aussi élevé que cette sténose.
