Chirurgie de la carotide


La chirurgie de la carotide consiste à enlever la plaque d’athérome en effectuant le clivage dans le plan externe de la média. Cette opération appelée endartériectomie carotidienne rétablit un flux artériel normal en même temps qu’elle enlève tous les éléments (fragments d’athérome, caillots fibrino-cruoriques ou plaquettaires) pouvant migrer vers les artères cérébrales.

Chirurgie de la carotide : anesthésie.

Cette chirurgie peut être réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale. L’anesthésie locorégionale évite l’intubation trachéale et permet un contrôle clinique de la tolérance au clampage.

Chirurgie de la carotide : technique.

Les techniques d’endartériectomie carotidienne sont décrites en détail dans l’espace chirurgien.

  • L’endartériectomie classique est faite par incision longitudinale avec fermeture de l’artériotomie par suture directe ou sur un patch veineux ou prothétique.
  • L’endartériectomie par éversion est réalisée à partir d’une section oblique de la carotide interne à son origine. Elle est particulièrement indiquée en cas d’excès de longueur de l’axe carotidien.
  • Lorsque la paroi artérielle est trop altérée, la zone pathologique peut être remplacée par un pontage veineux ou prothétique.

Complications de la chirurgie carotidienne.

  • Le principal risque de la chirurgie carotidienne est l’ accident ischémique cérébral dû soit à une embolie survenant avant ou après le clampage, soit à une ischémie hémodynamique pendant le clampage. Ce dernier risque peut être évité par la mise en place d’un shunt. Lorsque la sténose carotidienne est serrée le risque d’un AVC postopératoire est très inférieur au risque d’AVC lié à la sténose carotidienne.
  • L’ hyperdébit sanguin cérébral survient en cas de perte de la vasomotricité cérébrale et peut conduire à des convulsions ou à une hémorragie cérébrale. Il peut-être prévenu par une gestion stricte de la pression artérielle postopératoire.
  • Une paralysie des nerfs crâniens lors de l’abord de la bifurcation carotidienne ou par la mise en place des écarteurs peut provoquer une dysphonie (atteinte du nerf laryngé inférieur), une déviation de la langue (atteinte du nerf grand hypoglosse), ou des troubles de la déglutition (atteinte du nerf glossopharyngien). Ces troubles sont plus fréquents en cas de lésions artérielles étendues, de bifurcation haute, de diabète, d’antécédent de radiothérapie ou lorsque les tissus sont inflammatoires. Ils régressent habituellement en quelques jours à quelques semaines. L’hémostase par coagulation bipolaire réduit ce risque.
  • L’ hématome cervical est habituellement modéré et favorisé par le maintien, en péri-opératoire, du traitement antiaggrégant plaquettaire ou du traitement anticoagulant. Lorsqu’ils est volumineux ils peut comprimer les voies respiratoires et nécessiter une réintervention.
  • Les autres complications sont identiques à celles de toute chirurgie. L’ischémie myocardique est rare et favorisée par l’arrêt du traitement antiaggrégant plaquettaire. Les complications respiratoires sont exceptionnelles sous anesthésie loco-régionale. Les rares décès sont le plus souvent secondaires aux complications neurologiques ou cardiaques.

Evaluation de la chirurgie de la carotide par les essais randomisés.

La chirurgie de la carotide a été comparée au meilleur traitement médical dans des études multicentriques randomisées. Les études ECST et NASCET pour les sténoses symptomatiques, ACAS et ACST1 pour les sténoses asymptomatiques ont prouvé le bénéfice de la chirurgie carotidienne associée au traitement médical sur le traitement médical isolé dans la prévention des accidents ischémiques cérébraux en cas de sténose carotidienne serrée.

Amélioration de la chirurgie carotidienne.

Depuis la publication de ces grandes études multicentriques la chirurgie de la carotide a fait de grands progrès par une meilleure connaissance des mécanismes responsables des complications post-opératoires et par l’amélioration du traitement médical.

  • L’évaluation pré-opératoire des patients permet de détecter ceux qui ont une contre-indication temporaire ou définitive.
  • Les nouvelles techniques d’imagerie permettent d’éviter les complications de l’artériographie.
  • L’anesthésie locorégionale permet de réaliser le geste chirurgical sur un malade conscient, avec une surveillance fiable de la fonction cérébrale notamment pendant le clampage carotidien.
  • L’amélioration des techniques chirurgicales est probablement ce qui a permis de diminuer le plus efficacement les complications post-opératoires de la chirurgie des carotides, notamment en limitant les embolies per-opératoires et les thromboses post-opératoires. La qualité du geste chirurgical sera contrôlé par une angiographie par voie veineuse voire une A.R.M. ou un angioscanner. 
  • La surveillance très stricte de la pression artérielle post-opératoire limite les complications liées à l’hyper débit sanguin cérébral.
  • L’amélioration du traitement médical et notamment l’absence d’arrêt du traitement antiaggrégant plaquettaire en préopératoire, l’introduction des statines et des bêtabloquants ont fait baisser de façon statistiquement significative le taux de complication de la chirurgie des carotides.

Durée d’hospitalisation.

La durée d’hospitalisation est habituellement inférieure à une semaine.

Le patient est hospitalisé la veille de l’intervention et quitte l’établissement hospitalier entre 2 et 4 jours après.

Cette durée peut varier en fonction :

  • de la symptomatologie qu’a présenté le patient,
  • de ses pathologies associées
  • et de sa pression artérielle post-opératoire.

Certaines équipes chirurgicales réalisent cette chirurgie en ambulatoire chez les patients n’ayant pas de comorbidité associée.

Conclusion.

La chirurgie carotidienne réalisée par les équipes chirurgicales qui intègrent tous les progrès techniques a atteint un taux de complications très faible qui améliore encore le bénéfice de cette chirurgie par rapport au risque évolutif d’une sténose carotidienne serrée non opérée.

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