Triple cause d’AVC


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ans

Homme de 89 ans en excellent état général hospitalisé en unité neurovasculaire pour une hémiparésie droite associée à un trouble du langage.

Facteurs de risque d'athérosclérose : tabac sevré ; hypertension artérielle ; hypercholestérolémie.

Cliniquement : souffle cervical gauche. NIHSS : 4. Les troubles neurologiques régressent en quelques jours. Le NIHSS est alors à zéro.

Antécédents : athérome de la crosse de l'aorte ; arythmie complète par fibrillation auriculaire paroxystique.


Lorsque le bilan, fait à un malade victime d'un AVC, montre plusieurs causes possibles, il faut, à la fois, rechercher l'étiologie la plus probable mais aussi celle dont le traitement sera le plus efficace.

Les éléments du bilan

L'imagerie cérébrale

 IRM cérébrale montrant un infarctus cérébral récent hémisphérique gauche

IRM cérébrale : infarctus cérébral récent hémisphérique gauche...

IRM cérébrale montrant des séquelles d'infarctus cérébral hémisphérique droit.

…et séquelles d'infarctus cérébral hémisphérique droit.

Écho Doppler cervical :

plaque athéromateuse volumineuse, étendue, hétérogène de la carotide interne gauche sténosant la lumière artérielle à 80 % en critères européens.

AngioIRM de la bifurcation carotidienne gauche

AngioIRM montrant une sténose carotidienne gauche

L'angio-IRM confirme cette sténose.

Attitude thérapeutique.

On considère que l’aspect de la plaque athéromateuse de la bifurcation carotidienne l'incrimine plus que la plaque du dôme aortique ou l'arythmie complète par fibrillation auriculaire paroxystique pour le risque de récidive d'AVC ischémique car elle est serrée mais surtout volumineuse, étendue et hétérogène en écho-doppler.

Le malade est opéré.

Pièce opératoire

Plaque athéromateuse nécrosée et ulcérée

plaque athéromateuse nécrosée avec une grande ulcération et des débris nécrotiques dans la lumière artérielle.

Synthèse

Lorsqu'il existe plusieurs causes d'accident ischémique cérébral il faut rechercher celle qui semble la plus vraisemblable. Dans ce cas clinique la plaque athéromateuse de la bifurcation de la carotide semblait être très instable.

Non seulement le caractère hautement emboligène de la plaque athéromateuse la rendait très suspecte mais c’était aussi la pathologie la plus accessible à un traitement efficace.

L’âge de ce malade, en très bon état général, ne contre-indiquait pas l’intervention. Les études ECST et NASCET ont montré que le bénéfice de la chirurgie de la carotide pour sténose symptomatique augmente avec l’âge (plus un patient est âgé moins il récupère après un AVC ce qui augmente l’efficacité de la prévention car le risque de la chirurgie de la carotide augmente peu avec l’âge même si elle est faite sous anesthésie générale).

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