Lorsque le bilan d'un AVC, montre plusieurs causes possibles, ici une sténose carotidienne, une arythmie et une plaque du dôme aortique, il faut, à la fois, rechercher l'étiologie la plus probable mais aussi celle dont le traitement sera le plus efficace.
Homme de 89 ans en excellent état général hospitalisé en unité neurovasculaire pour une hémiparésie droite associée à un trouble du langage.
Facteurs de risque d’athérosclérose : tabac sevré ; hypertension artérielle ; hypercholestérolémie.
Cliniquement : souffle cervical gauche. NIHSS : 4. Les troubles neurologiques régressent en quelques jours. Le NIHSS est alors à zéro.
Pathologies associées : athérome de la crosse de l’aorte ; arythmie complète par fibrillation auriculaire paroxystique.
Les éléments du bilan
L'imagerie cérébrale
IRM cérébrale : infarctus cérébral récent hémisphérique gauche…
…et séquelles d'infarctus cérébral hémisphérique droit.
Écho Doppler cervical :
plaque athéromateuse volumineuse, étendue, hétérogène de la carotide interne gauche sténosant la lumière artérielle à 80 % en critères européens.
AngioIRM de la bifurcation carotidienne gauche
L'angio-IRM confirme cette sténose.
Attitude thérapeutique
On considère que l’aspect de la plaque athéromateuse de la bifurcation carotidienne l'incrimine plus que la plaque du dôme aortique ou l'arythmie complète par fibrillation auriculaire paroxystique pour le risque de récidive d'AVC ischémique car elle est serrée mais surtout volumineuse, étendue et hétérogène en écho-doppler.
Le malade est opéré.
Pièce opératoire
plaque athéromateuse nécrosée avec une grande ulcération et des débris nécrotiques dans la lumière artérielle.
Synthèse
Lorsqu’il existe plusieurs causes d’accident ischémique cérébral il faut rechercher celle qui semble la plus vraisemblable. Dans ce cas clinique la plaque athéromateuse de la bifurcation de la carotide semblait être très instable.
Non seulement le caractère hautement emboligène de la plaque athéromateuse la rendait très suspecte mais c’était aussi la pathologie la plus accessible à un traitement efficace.
L’âge de ce malade, en très bon état général, ne contre-indiquait pas l’intervention. Les études ECST et NASCET ont montré que le bénéfice de la chirurgie de la carotide pour sténose symptomatique augmente avec l’âge (plus un patient est âgé moins il récupère après un AVC. Cela augmente l’efficacité de la prévention car le risque opératoire augmente peu avec l’âge même si l’opération est faite sous anesthésie générale).
