Les sténoses carotidiennes inférieures à 0% NASCET, 50% ECST, ne sont pas reconnues comme des indications chirurgicales. Elles peuvent exceptionnellement et dans un contexte particulier, être à risque élevé d'AVC.
Homme de 62 ans ayant fait un accident ischémique cérébral constitué mineur hémisphérique droit à type d’hémiparésie gauche avec hémianopsie latérale homonyme gauche.
L'IRM cérébrale en diffusion faite à J1 montre plusieurs zones ischémiques de taille modérée.
L'angio-scanner hélicoïdal fait le même jour montre une plaque modérée avec un caillot flottant.
Un traitement anticoagulant à dose efficace est institué. Les troubles cliniques régressent presque complètement en quelques jours.
Un nouvel angio-scanner hélicoïdal fait à J8 montre la disparition du caillot flottant et une plaque athéromateuse très modérée inférieure à 0 % N.A.S.C.E.T. et d'environ 20 % ECST.
L'indication chirurgicale est posée devant l'importance de la lésion initiale faisant craindre une récidive, et le jeune âge du patient. Il est opéré à J12.
L'analyse de la pièce opératoire montre que la plaque d'athérome est mince avec une ulcération superficielle ...
… auquel adhère encore un thrombus.
Synthèse
Une plaque d’athérome, quelque-soit son volume et le degré de sténose qu’elle entraîne, peut être responsable d’un AVC ischémique. La difficulté est d’évaluer le risque de récidive.
- Dans ce cas clinique, lorsque l’indication chirurgicale a été posée la sténose de la carotide était inférieure à 0% en critères Nord-Américains (NASCET) et à 20% en critères Européens (ECST). Ce cas n’entrait donc pas, et de loin, dans le cadre des indications chirurgicales définies par la synthèse des essais multicentriques randomisés NASCET et ECST (sténose supérieure à 70% en critères Nord-Américains).
- L’indication à une chirurgie de la carotide a été posée devant l’antécédent de caillot flottant qui signait l’origine carotidienne de l’AVC ischémique et faisait craindre une récidive.
- Il eut été possible de ne pas opérer et de poursuivre le traitement anticoagulant dans le but de lyser totalement le caillot puis d’espérer une réendothélialisation de l’ulcération sous traitement antiaggrégant plaquettaire associé au traitement anticoagulant pour éviter la récidive embolique. Dans ce contexte cela nous est apparu lourd (anticoagulant + antiaggrégant) et aléatoire à moyen et long terme chez ce malade qui n’était pas très âgé. L’indication a été facilitée par les conditions anatomiques qui n’entraînaient pas de risque opératoire particulier.
- Il n’eut pas été déraisonnable d’opérer ce patient plus tôt car les lésions cérébrales étaient multiples mais d’une taille modérée. Nous avons préféré attendre car dans notre expérience un traitement anticoagulant à dose efficace permet une lyse rapide du caillot sans que nous ayons eu de récidive embolique.
- La formation d’un caillot flottant doit faire rechercher une anomalie de la coagulation.
