Certains symptômes, hémiplégie, aphasie, cécité monoculaire, sont typiques d’un avc par ischémie cérébrale dans le territoire carotidien, dus à une plaque d'athérome ou à une cardiopathie emboligène, d’autre le sont moins voire pas du tout.
A) AVC carotidien: symptômes typiques.
- cécité monoculaire :
L'ischémie oculaire par embolie dans l'artère centrale de la rétine se traduit le plus souvent par un rideau gris ou noir qui descend devant l’oeil et obscurcit la vision puis la vision revient selon le même mécanisme. Le trouble peut toucher l’ensemble de la vision ou seulement un hémi champ voir un quadrant. Il faut demander au malade s’il a mis la main successivement devant un oeil puis devant l’autre ce qui permet d’être certain que le trouble ne concernait qu’un seul oeil.
- Aphasie :
en cas d’aphasie de compréhension la lésion ischémique se situe dans l’hémisphère majeur.
- Hémiplégie ou hémiparésie :
elle prédomine habituellement au membre supérieur et à l’hémi-face en cas d’accident ischémique cérébral mineur. Le déficit de l’hémicorps peut être complet en cas d’accident ischémique cérébral majeur.
B) AVC carotidien : symptômes évocateurs.
- déficit sensitif ou moteur d’un hémicorps.
Ils peuvent aussi correspondre à une lésion postérieure ou à une lacune hypertensive.
C) AVC carotidien : symptômes peu évocateurs.
- Hémianopsie latérale homonyme :
ce trouble visuel correspond habituellement à une lésion ischémique postérieure mais il peut aussi se voir en cas de lésion dans le territoire terminal de l’artère sylvienne.
- Dysarthrie :
ce trouble visuel correspond habituellement à une lésion ischémique postérieure mais il peut aussi se voir en cas de lésion ischémique de l’hémisphère mineur.
- Cécité corticale, flou visuel bilatéral, instabilité, chute sans perte de connaissance :
ces symptômes sont habituellement d’origine vertébro-basilaire mais ils peuvent se voir en cas de sténoses carotidiennes bilatérales hyperserrées avec vol des territoires postérieurs pour alimenter les hémisphères cérébraux ou en cas de sténose hyperserrée unilatérale avec un polygone de Willis incomplet.
- Acouphène Pulsatile
Les acouphènes pulsatiles liés à une sténose carotidienne ne représentent qu’une minorité des acouphènes pulsatiles. Elles sont dues aux turbulences en aval d’une sténose hyperserrée de la carotide interne et disparaissent après traitement de la sténose. Si la sténose carotidienne est modérée, il faut faire un bilan neuroradiologique à la recherche d’une autre cause curable.
D) Symptômes non carotidiens.
- Malaise, état confusionnel, vertiges, troubles de la mémoire, diplopie, perte de connaissance, altération des fonctions supérieures, symptômes bilatéraux, ictus amnésique, désorientation temporo-spatiale.
Ces symptômes sont trompeurs lorsqu’ils sont associés à une sténose carotidienne. Celle-ci doit cependant être considérée comme asymptomatique.
- En cas de perte de connaissance, il faut faire un électrocardiogramme à la recherche d'une bradycardie permanente. Si l' ECG est normal, un holter électrique sur 24h ou de longue durée recherchera un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique.
- Les vertiges devront être différenciés de l'instabilité et feront rechercher une cause ORL.
- Les symptômes bilatéraux seront évalués par une IRM cérébrale. En cas d'infarctus bilatéraux sans explication vasculaire on recherchera une cardiopathie emboligène. Sinon on s'orientera vers une ischémie spinale qui peut être due à des lésions occlusives des artères vertébrales.
L’analyse de ces symptômes et leur corrélation à une éventuelle sténose carotidienne devra être effectuée en fonction du contexte clinique et notamment des circonstances de survenue des symptômes et de l’existence ou non d’autres pathologies emboligènes associées.
