Les sténoses symptomatiques serrées de la carotide ont un risque élevé d'AVC. Elles relèvent, sauf exception, de la chirurgie.
Les essais randomisés
Les essais randomisés ECST et NASCET puis la méta-analyse de ces deux essais en utilisant la méthode de mesure de la sténose Nord-Americaine NASCET ont permis de poser les bases des indications de la chirurgie carotidienne pour les sténoses symptomatiques.
1) Sténoses inférieures à 30% en critères nord-américains (60% en critères européens)
La chirurgie n'apporte aucun bénéfice par rapport au traitement anti-aggrégant plaquettaire. Cela est en partie lié au faible risque évolutif de ces plaques peu sténosantes.
2) Sténoses comprises entre 30 à 50% en critères nord-américains (60 et 75% en critères européens)
Le bénéfice de la chirurgie n'apparaît que pour certains sous-groupes. Il existe, par exemple, dans ce sous-groupe, un bénéfice chez les hommes ayant fait un accident ischémique cérébral hémisphérique alors qu'il n'existe pas de bénéfice lorsqu'il s'agit d'une femme ayant fait un accident ischémique oculaire.
3) Sténoses supérieures à 50% en critères nord-américains (75% en critères européens)
Les études E.C.S.T. et N.A.S.C.E.T. ont démontré le bénéfice de la chirurgie carotidienne associée au traitement anti-aggrégant plaquettaire dans la prévention secondaire des accidents ischémiques cérébraux dans ce groupe de patients.)
4) Les autres critères mis en évidence dans les études E. C. S. T. et N.A.S.C.E.T. ont également une grande importance
- Dans l'étude N.A.S.C.E.T., un aspect d'ulcération à l'artériographie multipliait par deux le risque de récidive d'accident ischémique cérébral.
- Il en était de même d'une occlusion de la carotide interne controlatérale.
- Toujours dans l'étude N.A.S.C.E.T., le risque de récidive à deux ans était de 44 % si l'accident initial était hémisphérique alors qu'il n'était que de 17 % si l'accident initial était oculaire.
- Dans les études E.C.S.T. et N.A.S.C.E.T. le bénéfice de la chirurgie était moindre pour les femmes que pour les hommes.
Ces éléments permettent de faire pencher la balance vers la chirurgie ou le traitement médical isolé pour les sténoses limites.
Ces indications sont tirées d'essais randomisés datant de plus de 20 ans. Le risque de la chirurgie a été divisé par deux depuis ces essais et il devient indispensable que ces indications soient réactualisées en fonction de ce critère et de l'amélioration du traitement médical dans la même période.
En pratique
Les références médicales opposables exposées précédemment doivent servir de trame pour poser l'indication d'un éventuel geste de revascularisation. Celle-ci dépendra également d'un certain nombre de facteurs.
Est-ce la sténose carotidienne qui est responsable du trouble neurologique ?
Quelques critères permettent d'évoquer d'autres étiologies que la sténose carotidienne.
- L'interrogatoire d'abord qui précise le mode de survenue des symptômes (et peut permettre de diagnostiquer des lacunes hypertensives).
- Les symptômes associés.
- L'existence ou l'absence d'autres causes d'accident ischémique cérébral.
- La localisation des lésions ischémiques (dans un ou plusieurs territoires). Etc.
Si une autre étiologie est reconnue responsable de l'accident ischémique cérébral, la sténose carotidienne devra répondre aux critères d'indication chirurgicale des sténoses asymptomatiques.
Le risque de récidive d'un accident ischémique cérébral, indépendamment du degré de sténose, est-il modéré, moyen ou important ?
le risque de récidive d'un accident ischémique cérébral est augmenté en cas de :
- répétition des symptômes,
- retentissement hémodynamique intracrânien,
- caractère inhomogène ou hypoéchogène de la sténose carotidienne,
- présence au sein de la plaque athéromateuse d'une ulcération,
- caractère hémisphérique des symptômes.
La prévention d'une récidive d'infarctus cérébral est-elle très, moyennement, ou peu bénéfique pour le malade ?
- Plus un malade est handicapé, plus ces fonctions supérieures sont atteintes, plus son espérance de vie est courte et moins il bénéficiera d'un geste de revascularisation.
- Plus un patient est âgé et plus il bénéficie de la chirurgie à condition d’être en bon état général.
- Les hommes ont un bénéfice plus important que les femmes à un geste de revascularisation.
Le risque chirurgical est-il peu, moyennement ou très élevé ?
- Les risques généraux tels qu'une insuffisance coronaire sévère inopérable ou une insuffisance cardiaque ou respiratoire sévère augmentent le risque chirurgical et diminuent l'espérance de vie. Ils réduisent donc significativement le bénéfice pour le malade à être opéré.
- Les facteurs de risques locaux doivent faire discuter une autre technique de revascularisation et notamment l'angioplastie endoluminale.
La pose d'une indication chirurgicale, en dehors des cas simples qui sont heureusement les plus fréquents, nécessite une réflexion approfondie.
L'avis d'un neurologue, et si nécessaire d'autres spécialistes en fonction des facteurs de risque, devient indispensable si l'indication à un geste de revascularisation s'écarte des références médicales opposables.
________________________________________1 - European Carotid Surgery Trialists'Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial : interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991 ; 337 : 1235-43.
2 - European Carotid Surgery Trialists'Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis : final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998 ; 351 : 1379-87.
3 - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarteriectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991 ; 325 : 445-53
4 - Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov S A et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003 ; 361 : 107-16.
