La prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques est essentielle chez le diabétique car le pronostic des infarctus cérébraux y est aggravé. Cependant, le traitement chirurgical des sténoses de la carotide est aussi rendu plus difficile par le diabète.
Diabète et AVC
Le diabète augmente la fréquence et la gravité des AVC ischémiques.
Cela est dû principalement à l’hyperglycémie qui majore l’ischémie cérébrale et à la diffusion des lésions artérielles notamment aux artères intracérébrales. Les sténoses des artères intracrâniennes sont en effet plus fréquentes chez le sujet diabétique.
La prévention des AVC ischémiques chez le diabétique passe par la correction de l’hyperglycémie, des autres facteurs de risque d’athérosclérose et par le traitement des lésions artérielles à risque au premier rang duquel les sténoses de la bifurcation carotidienne.
Par ailleurs, les sujets diabétiques sont plus souvent hypertendus, coronariens, et insuffisants rénaux ce qui augmente la morbi-mortalité des AVC et nécessite une prise en charge spécifique de ces facteurs de risque.
Diabète et chirurgie de la carotide
La prise en charge chirurgicale du sujet diabétique ayant une sténose de la carotide sera détaillée ultérieurement dans l’espace chirurgien. En voici les grandes lignes.
La chirurgie de la carotide est plus risquée chez le diabétique mais ce risque peut être minoré au point de devenir comparable à la chirurgie chez le sujet non diabétique à condition d’une prise en charge spécifique :
- chirurgie sous anesthésie locorégionale.
- Gestion stricte de la glycémie et de la pression artérielle péri-opératoire.
- Prise en compte de la fonction rénale dans l’indication des examens complémentaires et des traitements médicaux.
- Arrêt de la metformine avant toute injection de produit iodé.
- Recherche attentive d’une insuffisance coronaire car celle-ci est souvent asymptomatique chez le sujet diabétique.
Diabète et angioplastie endoluminale de la carotide
L’angioplastie endoluminale n’est pas indiquée comme traitement de première intention des sténoses de la bifurcation carotidienne. Elle a chez le sujet diabétique des inconvénients supplémentaires : les calcifications artérielles fréquentes rendent la navigation intra artérielle plus difficile et plus risquée. Ces mêmes calcifications artérielles augmentent également le risque d’hématome au point de ponction.
L’angioplastie endoluminale a cependant des indications, chez le diabétique, dans le traitement des sténoses de l’origine des troncs supra-aortiques, dans les sténoses en tandem (sténose de la bifurcation carotidienne associée à une sténose du siphon ou de l’origine d’un tronc supra-aortique), dans les sténoses radiques étendues et certaines resténoses.
Conclusion
Les sujets diabétiques ont besoin, plus que les autres, d’une prévention efficace contre les accidents ischémiques cérébraux car le pronostic de ceux-ci est aggravé par l’hyperglycémie.
En cas de sténose carotidienne serrée le bilan et le traitement, qui est essentiellement chirurgical, doivent prendre en compte la spécificité de ces patients :
- la recherche d’une insuffisance coronaire asymptomatique doit être systématique.
- Le bilan doit faire appel aux techniques d’imagerie non invasives.
- L’injection de produits iodés doit être proscrite en cas d’insuffisance rénale.
- L’anesthésie doit être locorégionale.
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