L’AVC ischémique constitué majeur est une urgence absolue prise en charge en unité neuro-vasculaire. Le bilan permettra de décider si le malade relève d’une revascularisation en urgence ou non.
Définition
L’accident ischémique cérébral constitué majeur, responsable de troubles cliniques sévères correspond en général à des lésions cérébrales étendues.
Parfois l’ infarctus cérébral est peu étendu mais situé dans une zone très fonctionnelle.
Ces AVC ischémiques constitués majeurs sont responsable d’une mortalité élevée du fait de l’extension des lésions, de l’œdème cérébral, des complications pulmonaires (infection et embolie pulmonaire), et des pathologies associées notamment cardiaques.
En urgence
Une prise en charge rapide dans une unité de soins intensifs neuro-vasculaire permet de diminuer la mortalité et les séquelles neurologiques.
Il existe quelques exceptions et notamment l’occlusion vue très précocement d’une sténose carotidienne connue hémodynamique qui relève de la chirurgie en urgence seule capable d’enlever la plaque et le caillot post-sténotique.
Au-delà de 6 heures
les thérapeutiques invasives, qu’elles soient chirurgicales, endoluminales ou par thrombolyse, ne sont plus de mise. D’une part parce que le risque de complications post procédure est élevé et d’autre part parce que le bénéfice pour le malade est faible voire nul car, sauf exception, le traitement invasif ne fera pas régresser les symptômes et, les lésions cérébrales étant étendues, il n’y a que peu de bénéfice sur le risque de récidive.
Le malade est adressé dans une unité de soins de suite et de réadaptation.
Secondairement
après quelques semaines à quelques mois, si la rééducation a permis au malade de récupérer certaines fonctions, notamment la marche, et si l’imagerie cérébrale, faite à distance, montre qu’il reste, en aval de la sténose, du parenchyme cérébral qui pourrait être lésé par une nouvelle embolie et ferait ainsi perdre son autonomie au malade, il peut être décidé, de façon collégiale, de traiter cette sténose.
Le geste chirurgical ou endoluminal doit alors être adapté à l’état du malade.
