Une sténose à 90% trop peu serrée


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Homme de 79 ans ayant présenté, durant ses vacances, un accident ischémique transitoire hémisphérique gauche à type de parésie et de paresthésies de la main droite entraînant une gêne à l'écriture. Le bilan est fait un mois plus tard à son retour de vacances.

Facteurs de risque d'athérosclérose : tabac sevré.

Antécédents : AVC ischémique trois ans auparavant. Phlébites superficielles d'un membre inférieur sans cause retrouvée.


En cas d’AVC, avant d’incriminer une sténose de la carotide il faut s’assurer de l’absence de sténose d’amont ou d’aval sur l’axe carotidien : origine de la carotide commune, siphon ou artère sylvienne notamment. Parfois l’historique de la maladie permet de comprendre l’évolution des lésions.

Les éléments du bilan

IRM cérébrale.

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L'IRM cérébrale ne montre pas de lésion ischémique récente en diffusion mais le délai entre les symptômes et l'examen est supérieur à 15 jours. Il existe sur les autres séquences d'IRM des lésions ischémiques anciennes hémisphériques gauches.

Angio-IRM intra-crânienne.

artéres intra-cérébrales

L'angio-IRM intra-crânienne est en faveur d'une occlusion de la carotide interne gauche avec reprise en charge de l'artère sylvienne gauche par la carotide interne droite et des signes d'hypoperfusion de la sylvienne gauche. Il n'existe pas de communicante postérieure gauche.

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Le siphon carotidien droit est le siège d'une sténose serrée.

Echo doppler.

L'écho doppler retrouve une volumineuse plaque athéromateuse échogène, homogène du bulbe carotidien gauche avec un chenal circulant filiforme, millimétrique, circulant dans le sens physiologique et des flux modulés. Le flux ophtalmique est inversé à gauche et les vitesses circulatoires dans la sylvienne gauche sont abaissées.

Un avis chirurgical est demandé :

le retentissement hémodynamique intracrânien nécessite de revasculariser l'hémisphère gauche si cela est possible. Cependant un bilan anatomique précis est indispensable avant d'envisager un geste de revascularisation.

Une angiographie numérisée par voie artérielle avec cathétérisme sélectif de l'axe carotidien gauche est prescrite.

Angiographie numérisée par voie artérielle avec cathétérisme sélectif de l'axe carotidien gauche.

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L'angiographie numérisée par voie artérielle avec cathétérisme sélectif de l'axe carotidien gauche montre une sténose à 90 % à la pointe du bulbe carotidien...

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…avec une carotide interne d'aval filiforme puis non visible en distalité.

Indication chirurgicale

L'indication chirurgicale n'est pas posée immédiatement car la sténose à 90 % à la pointe du bulbe n'est pas assez serrée pour être responsable d'une carotide interne d'aval hypoplasique, et en écho Doppler les flux ne sont pas démodulés en aval de la sténose carotidienne ce qui est en faveur d'une autre sténose plus serrée en aval.

Historique.

On récupère, auprès de l'hôpital qui avait pris en charge le malade trois ans auparavant lors de son AVC ischémique, l I.R.M. et l'angio-I.R.M.

IRM cérébrale

Les clichés en diffusion montraient des lésions ischémiques de type embolique.

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L'angio-I.R.M. montrait une sténose serrée du siphon gauche.

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Il n’existait pas, à l’époque, de sténose du siphon droit.

Décision finale

Le diagnostic de sténose serrée du siphon carotidien gauche ayant abouti à une occlusion est confirmé et aucune indication chirurgicale n'est posée.

Le traitement antihypertenseur est allégé afin d'élever la pression artérielle.

Un bilan de la coagulation est demandé compte tenu des antécédents de phlébite.

Synthèse

lorsque le couple angio I.R.M. écho Doppler ne donne pas d'information claire et concordante il faut recourir à l'angiographie numérisée par voie artérielle sélective qui, seule, a une définition suffisante pour analyser correctement les lésions artérielles.

En cas de carotide interne hypoplasique l'étiologie peut-être en amont (sténose du bulbe carotidien) ou en aval (sténose du siphon). Pour que la sténose de l’origine de la carotide interne soit responsable de l’hypoplasie de la carotide sus-bulbaire elle doit être hyperserrée (98 à 99 %) avec en écho Doppler une démodulation des flux d'aval. Si ce n'est pas le cas il faut suspecter une sténose ou une occlusion du siphon carotidien.

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