Le caillot flottant localisé, fibrino-cruorique ou fibrino-plaquettaire, qui mesure quelques millimètres entraîne un risque très élevé d'AVC.
Caractéristiques
Le caillot flottant est le prolongement d'une thrombose murale formée au contact d'une lésion de l'intima de la plaque athéromateuse ou sur une sténose hyperserrée.
Sa partie distale n'adhère pas à la paroi artérielle et flotte dans le courant sanguin.
Sa structure est fibrino-cruorique de couleur rouge ou fibrino-plaquettaire de couleur jaune translucide.
En imagerie il peut être évoqué sur les reconstructions mais il ne peut être affirmé que sur les coupes natives qui montrent que le caillot n'adhère à aucune des faces.
Risques
Le caillot flottant localisé est à très haut risque d'AVC. Il est le plus souvent mis en évidence après un infarctus cérébral.
Il peut se détacher partiellement ou en bloc, migrer vers le cerveau, et occlure une artère cérébrale.
S'il est constitué de thrombus frais, il peut être lysé par un traitement anticoagulant ou par un traitement thrombolytique. En cas d'accident ischémique cérébral constitué majeur il peut être intéressant de différer le geste chirurgical, sous traitement anticoagulant, en attendant la cicatrisation cérébrale.
L'angioplastie carotidienne est contre-indiquée.
Exemple 1 : plaque d’athérome avec caillot flottant localisé
Homme âgé de 67 ans ayant fait un accident vasculaire cérébral ischémique hémisphérique constitué mineur.
Facteurs de risque d’athérosclérose : tabac actif.
Echo-doppler des troncs supra-aortiques : sténose serrée de la carotide interne homolatérale à l’AVC ischémique.
Angioscanner : sténose évaluée à 40% en critères Nord-Américains (70% en critères Européens) avec un aspect de caillot flottant.
Figure 1 : sténose hyperserrée.
Figure 2 : élargissement du chenal artériel.
Figure 3 : bombement arciforme dans la lumière artérielle correspondant à la base du caillot.
Figure 4 : caillot flottant.
La large base d'implantation de ce caillot localisé a évité une embolie massive, mais elle n'a pas empêché la migration de petits fragments.
Exemple 2 : plaque d’athérome avec caillot flottant localisé
Femme âgée de 49 ans
Cécité monoculaire transitoire droite puis 4 mois plus tard accident vasculaire cérébral ischémique constitué mineur droit.
Facteurs de risque d’athérosclérose : tabac actif.
Echo-doppler des troncs supra-aortiques : sténose serrée du bulbe de la carotide interne droite.
Angiographie numérisée par voie artérielle : sténose à 70% en critères Nord-Américains (90% en critères Européens) hypodensité en aval évoquant un caillot flottant.
Une plaque athéromateuse fibreuse est à risque dès qu'elle devient serrée, par la possibilité de formation d'un caillot flottant.
Exemple 3 : plaque d’athérome avec caillot flottant localisé
Homme âgé de 64 ans.
Accident vasculaire cérébral ischémique constitué mineur.
Facteur de risque d’athérosclérose : tabac actif.
Echo-doppler des troncs supra-aortiques : sténose de la carotide interne pseudo-occlusive avec inversion du flux ophtalmique.
Angioscanner : plaque très calcifiée et siège d’une hypodensité évoquant un caillot flottant.
Les plaques calcifiées sont à faible risque d'infarctus cérébral mais, par les turbulances engendrées par les aspérités des bourgeons calcifiés, elles favorisent la formation de caillots.
