Plaque avec occlusion étendue


L'occlusion récente de toute la carotide interne pose d'importants problèmes diagnostiques et thérapeutiques.

Caractéristiques

Les occlusions récentes de la carotide interne avec caillot étendu peuvent être dues à une embolie d’origine cardiaque, à une sténose occlusive de l’origine de la carotide interne ou à une sténose occlusive du siphon carotidien. L’étiologie de l’occlusion déterminera la conduite thérapeutique.

Les dissections carotidiennes n’entrent pas dans ce cadre de même que les occlusions tumorales ou par compression extrinsèque.

Risques

Les occlusions carotidiennes récentes et les pseudo occlusion avec caillot étendu dans la carotide interne sus bulbaire posent les mêmes problèmes techniques. Lorsque l'on doit revasculariser ce type de lésion, notamment lorsque les communicantes sont peu fonctionnelles, il est nécessaire d'être certain d'avoir enlevé en totalité le caillot d'aval. Si une partie de celui-ci est adhérente à la paroi artérielle il y a risque important qu'elle se détache lors dans la remise en charge de la carotide et provoque un infarctus cérébral.

Lorsque l'occlusion est complète, dans un premier temps le caillot n'est pas adhérent à la paroi artérielle et peut être enlevé en bloc. L'existence d'un thrombus fibrino plaquettaire à l'extrémité distale de ce caillot permet d'être certain qu'il a bien été enlevé sur toute sa hauteur. Le caractère régulier et lisse de sa paroi permet être certain qu'il n'existe pas de fragment résiduel adhérent à la paroi artérielle.

Parfois l’occlusion est constatée lors de l’intervention, alors que le malade n’a pas eu de symptôme récent. Il est alors impossible de dater l’occlusion. Cela survient surtout lorsqu’un délai important s’est écoulé entre l’AVC et l’intervention.

Exemple 1 : plaque d'athérome avec occlusion étendue

m_114_carotid_occlusion_01

Pièce de thrombectomie carotidienne.Le caillot a pu être récupéré d’un seul tenant. Sa surface est lisse et n’a pas adhéré à l’intima de la carotide.Ce caillot se terminait en amont du polygone de willis et son extrémité est sphérique.(l’incurvation distale du caillot est artificielle).

m_114_carotid_occlusion_02

L’extrémité distale est formée d’un renflement dont la couleur plus claire évoque une composition partiellement fibrino-plaquettaire.

Devant une telle pièce opératoire, il n’y a aucun doute sur l’absence de caillot résiduel dans la carotide interne et elle peut être revascularisée.

Exemple 2 : plaque d'athérome avec occlusion étendue

m_114_carotid_occlusion_11

Plaque athéromateuse avec caillot occlusif de 11 cms de long.

m_114_carotid_occlusion_12

La plaque est nécrosée et occlusive à la pointe du bulbe. La lumière artérielle en amont est le siège d’un thrombus.

m_114_carotid_occlusion_14

L’extrémité distale du thrombus est fibrino-plaquettaire. Sa forme est concave et effilée

La forme concave et effilée du thrombus est due à ce que le caillot finissait à la terminaison de la carotide interne et affleurait le polygone de willis. Il était de ce fait lavé par le flux provenant des artères communicantes antérieure et ou postérieure et allant irriguer les artères cérébrales. En cas d’hypercoagulabilité ou d’un faible flux provenant des communicantes le caillot peut s’étendre à l’artère sylvienne provoquant un infarctus cérébral étendu.

Exemple 3 : plaque d'athérome avec occlusion étendue

m_114_carotid_occlusion_31

LCliché précoce d'angiographie numérisée par voie artérielle sélective : occlusion de la carotide interne 1 cm après son origine (flèche rouge).

m_114_carotid_occlusion_32

Clichés tardifs : opacification du siphon carotidien (flèche jaune) revascularisé à contre-courant par l'artère ophtalmique (flèche verte).

m_114_carotid_occlusion_33

Pièce opératoire : plaque athéromateuse avec en aval un caillot de 7 cm de long.

m_114_carotid_occlusion_34

L'extrémité du caillot est constitué d'un thrombus fibrino plaquettaire.

Leave a Comment